بیماری ریفلاکس معدی- مری (Gastroesphageal Reflux Disease,GERD)اختلال شایع گوارشی وابسته به اسید می باشد که با طیف وسیعی از علایم همراهی دارد. متداولترین علامت بیماری سوزش سردل و برگشت اسید است. ریفلاکس گاستروازوفاژیال به صورت بازگشت (عقب گرد) محتویات اسیدی معده به مری تعریف می شود. برگشت اسید در نتیجه شل شدن موقتی اسفنکتر تحتانی مری (LES) رخ می دهد. زمانی که LES شل می شود، مری در تماس با مقادیر کم محتویات اسیدی معده قرار می گیرد. این پدیده فیزیولوژیک چندین بار در طول روز در افراد نرمال اتفاق می افتد. مکانیسم های محافظتی نظیر حرکات دودی مری و بزاق از بی کربنات pH اسیدی را سریع به میزان نرمال بر می گرداند. GERD زمانی صورت می گیرد که برگشت اسید منجر به پیدایش علایم، آسیب مخاطی یا هر دو شود. آسیب مری در اثر تماس مداوم مخاط با اسید معده ایجاد می شود و التهاب را در پی دارد که به سمت زخم پیش می رود (ازوفاژیت اروزیو).
فهرست مطالب
عوارض ریفلاکس معده
عوارض ناشی از ریفلاکس طولانی مدت عبارتند از تنگی مری، متاپلازی بارت (تشکیل اپیتلیوم ستونی از جنس روده به جای اپیتلیوم نرمال در مری) و آدنوکارسینومای مری (بیشتر در آقایان و بیماران مسن تر) می باشند. GERD بیمای مزمنی بوده که کلیه سنین را در بر می گیرد و در زن و مرد شیوع برابری دارد. علایم بیماری با شدت آسیب مری ارتباطی ندارند. در 75% بیمارانی که به دلیل علایم GERD تحت آندوسکوپی قرار می گیرند در بررسی، مری نرمال دارند. در برخی از بیماران نیز تظاهرات خارج از مری یا اصطلاحاً آتیپیک بیماری رخ می دهد. این علایم ممکن است با علایم تیپیک بیماری یعنی درگیری مری همراهی داشته باشند. بارداری احتمال بروز GERD را افزایش می دهد، 50-30% خانم های باردار دارای علایم GERD هستند که در بیشتر موارد با زایمان بهبود می یابد.
این افزایش احتمالاً هم بدلیل اثرات هورمونی پروژسترون و استروژن می تواند باشد (که فشار LES را کاهش می دهند) و هم می تواند بدلیل افزایش فشار داخل شکمی باشد. ریسک فاکتورهای بروز GERD با کاهش فشار LES (نیترات ها، پروژسترون، غذای پرچرب و شکلات) و یا بر اثر تحریکی مستقیم بر روی مخاط مری (مرکبات، گوجه فرنگی، بیس فسفونات ها) احتمال آن را افزایش می دهند. گاستروپازی، اسکلرودرما، زولینگرالسیون و استفاده طولانی مدت از لوله های نازوگاستریک ممکن است با GERD همراهی داشته باشند. با وجود آنکه ریشه کنی عفونت با هلیکوباکتر پیلوری احتمال بروز علایم GERD وازوفاژیت را افزایش می دهد ولی اگر تست بیمار از نظر هلیکوباکترپیلوری مثبت باشد توصیه به ریشه کنی عفونت می گردد.
داروهایی که احتمال GERD را افزایش می دهند: آگونیست های α- آدرنرژیک، آنتی کولینرژیک ها، آسپرین، باربی تورات ها، بنزودیازپین ها، آگونیست های β2- آدرنرژیک، بیس فسفونات ها، مهار کننده های کانال کلسیم، دوپامین، استروژن، ایزوپروترنول، آهن، نارکوتیک ها، نیتراتها، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs)، پروژسترون، پتاسیم، پروستاگلاندین ها، کینیدین، تتراسایکلین، تئوفیلین، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، زیدوودین.
درمان
روش های غیر دارویی
- تغییر در رژیم غذایی: غذاهای افزایش دهنده احتمال GERD عبارتند از: غذاهای پرچرب و پرادویه، نعناع، شکلات، کافئین (قهوه، چای، کولا)، سیر یا پیاز، مرکبات، گوجه فرنگی.
- بالا بردن ارتفاع زیر سر در هنگام خواب
- اجتناب از مصرف غذاهای سنگین در فاصله 3 ساعت با خواب
- کاهش وزن
- ترک سیگار و الکل
- مصرف داروهایی که احتمال بروز علایم GERD با آن ها وجود دارد، حداقل با یک لیوان پر آب
- خوابیدن بر روی پهلوی چپ.
درمان هایی دارویی
قبل از شروع درمان باید از عدم حضور علایم خطر، علایم شدید یا مکرر (2 روز یا بیشتر در هفته)، سوزش سر دل بیش از 3 ماه، وجود علایم خارج از مری و علایمی که با وجود درمان دارویی تداوم داشته باشد اطمینان حاصل شود. در این موارد آندوسکوپی در بیمار توصیه می شود. در صورت وجود سوزش سر دل خفیف و غیر مکرر، آنتی اسیدها و آنتاگونیست های گیرنده H2، داروهای انتخابی هستند. آنتی اسیدها طول اثر کوتاهی دارند و نمی توانند التهاب و آسیب مخاط مری ایجاد شده را بهبود بخشند. بنابراین در درمان GERD متوسط تا شدید جایگاهی ندارند.
آنتی اسیدها
شروع اثر سریعی دارند و در عرض چند دقیقه علایم خفیف را بهبود می بخشند ولی طول اثر آن ها در صورت مصرف با معده خالی حدود 30 دقیقه است، در صورت مصرف در طی 1 ساعت بعد از غذا، طول اثر آن ها می تواند تا چند ساعت افزایش یابد. آنتی اسیدها در اشکال قرص و شربت وجود دارند و این اشکال قابل جایگزین کردن با یکدیگر می باشند. دوز دارو می تواند هر 1 تا 2 ساعت در صورت نیاز تکرار شود. افزودن آلژینیک اسید به آنتی اسید می تواند در بهبود علایم در برخی از بیماران مؤثر باشد. بیمارانی که نیاز به مصرف آنتی اسیدها به میزان بیش از 2 هفته دارند باید مورد ارزیابی مجدد قرار گیرند. این بیماران ممکن است که نیاز به تجویز آنتاگونیست های گیرنده H2 یا مهارکننده های پمپ پروتون برای کنترل علایم داشته باشد. در حدود 20% بیماران با استفاده از آنتی اسید علایمشان کنترل خواهد شد.
آنتاگونیست های گیرنده H2
در درمان بیماران با علایم خفیف تا متوسط به کار می روند. پاسخ به درمان وابسته به شدت بیماری، دوز دارو و طول مدت درمان خواهد بود. در مقایسه با آنتی اسیدها شروع اثر این دسته دارویی بعد از 45 تا 30 دقیقه بوده و طول اثر بیشتری دارند (تا 10 ساعت). آنتاگونیست های گیرنده H2 در صورت مصرف در دوز معادل اثر برابر در برطرف کردن علایم بیماری و بهبود مری دارند. دوز مورد استفاده از داروهای آنتاگونیست گیرنده H2 در رفع علایم GERD:
- Cimetidine 200 mg QID
- Famotidine 20 mg BID
- Nizatidine 150 mg BID در بازار دارویی ایران موجود نیست)
- Ranitidine 150 mg BID
داروهای آنتاگونیست گیرنده H2 در کاهش علایم شبانه مؤثر هستند، ولی اثر متوسطی در برطرف کردن علایم در ارتباط با مصرف غذا دارند (چون فقط یک مکانیسم مربوط به فعال شدن سلول های پاریتال (گیرنده H2) را بلوک می کنند) داروهای این دسته علایم 60-50% بیماران را بعد از 12 هفته مصرف مداوم بهبود می بخشند. افزایش دوز دارو ممکن است اثر بیشتری در کنترل علایم تعدادی از بیماران نداشته باشد. دوزهای مورد استفاده در ترمیم مری از دوزهای مورد استفاده در رفع علایم بیماری بیشتر هستند. میزان ترمیم مری در مصرف آنتاگونیست های گیرنده H2 بعد از 12-8 هفته درمان حدود 50% است؛ این میزان بسته به شدت ازوفاژیت متفاوت است. در صورت استفاده از آنتاگونیست های گیرنده H2 به منظور ترمیم مری نیاز به دوزهای روزانه بالاتر و طول مدت بیشتر درمان (12-8 هفته) وجود خواهد داشت. در برخی موارد، عدم بهبودی مری در همه بیماران به ایجاد تاکی فیلاکسی در برابر اثرات دارویی این دسته نسبت داده می شود.
مهار کننده های پمپ پروتون
در مواردی که بیمار از سوزش سردل مکرر شکایت داشته باشد کاربرد دارند. شروع اثر دارو آهسته تر از آنتاگونیست های گیرنده H2 می باشد (2 تا 3 ساعت) و برای بهبودی کامل تا 4 روز بعد از شروع درمان لازم است. مهارکننده های پمپ پروتون از نظر بهبود علایم و طول مدت مهار ترشح اسید بر آنتاگونیست های گیرنده H2 ارجحیت دارند (تا 24 ساعت). بیماران باید داروهای این دسته را 30 تا 60 دقیقه قبل از غذا (ترجیحاً صبحانه) مصرف نمایند و در صورت نیاز به دوز دوم باید قبل از شام مصرف گردد. هدف درمان نگه داشتن pH داخل معدی بیش از 4 است. موقعیت ترمیم آسیب مری در بین تمامی داروهای این دسته در دوزهای معادل برابر بوده و بعد از 8 هفته درمان بین 85 تا 90 درصد می باشد. از نظر کارایی در ترمیم مری استفاده از مهارکننده های پمپ پروتون بر داروهای آنتاگونیست گیرنده H2 ارجحیت دارد. در برخی از مطالعات اس امپرازول 40 mg/d به بقیه داروهای مهارکننده پمپ پروتون ارجحیت داده می شود. (به ویژه در بیمارانی که از آسیب مخاطی شدید رنج می برند.)
داروهای افزایش دهنده سرعت تخلیه معده (پروکینتیک)
متوکلوپرامید و بتانکول ممکن است در کنترل علایم GERD مؤثر باشند. هر دوی این داروها، حرکت دستگاه گوارش فوقانی را افزایش می دهند بدون آن که اثری بر روی میزان ترشح اسید معده داشته باشند و فشار LES را نیز افزایش می دهند. با وجود آنکه این داروها ممکن است در رفع علایم بیماری مؤثر باشند ولی در بهبود آسیب مخاط مری مستقیماً مؤثر نیستند مگر آنکه همزمان با آنتاگونیست گیرنده H2 یا مهارکننده پمپ پروتون بکار روند. پروکینتیک ها در درمان GERD به طور وسیعی مورد استفاده قرار نمی گیرند (چون به اندازه سایر درمان ها کارایی ندارند و عوارض جانبی زیادی را به دنبال دارند). پروکینتیک ها برای بیمارانی استفاده می شوند که به سایر درمان ها پاسخ ندهند و یا اینکه تأخیر در تخلیه معده داشته باشند.
سوکرالفیت
در درمان موارد خفیف GERD وازوفاژیت مؤثر است ولی در درمان بیماری شدید کارآیی ندارد. با توجه به وجود درمان های مؤثر، سوکرالفیت جایگاه چندانی در درمان GERD ندارد.
درمان نگهدارنده
GERD بیماری مزمنی است که در 80% بیماران با التهاب مخاط مری (ازوفاژیت) شدید و در 30-15% موارد خفیف تر، عود در طی 6 ماه بعد از قطع درمان رخ می دهد. هدف درمان نگهدارنده کنترل علایم و پیشگیری از مشکلات طولانی مدت در ارتباط با GERD است. درمان نگهدارنده معمولاً با مصرف مهارکننده پمپ پروتون مؤثرتر از آنتاگونیست گیرنده H2 بوده، به طوری که میزان عود با این دو رژیم به ترتیب 25% و 50% می باشد. آنتاگونیست گیرنده H2 به عنوان درمان نگهدارنده در موارد خفیف به کار می رود. در راهنماها توصیه شده است که دوز نگهدارنده همان دوز باشد که برای بی علامت کردن بیمار به کار رفته است. در درمان GERD طول دوره درمان باید کامل شود و درمان به صورت متناوب تنها باید در بیمارانی بکار رود که بیمار خفیف و بدون زخم داشته باشند.
درمان ترکیبی مهارکننده پمپ پروتون و آنتاگونیست گیرنده H2
علایم شبانه به صورت pH داخل معدی کمتر از 4 به مدت بیش از 1 ساعت در شب تعریف می گردند. این حالت در صورت مصرف مهارکننده پمپ پروتون دو بار در روز هم می تواند تداوم داشته باشد، که نشان می دهد هیستامین نقش مهمی در ترشح اسید شبانه دارد. افزودن آنتاگونیست گیرنده H2 در زمان خواب به صورت متناوب، فقط در هنگام وجود علایم (به منظور جلوگیری از تاکی فیلاکسی)، به رژیم یکبار یا دو بار در روز مهارکننده پمپ پروتون می تواند در کنترل علایم شبانه مفید واقع شود.
بیماری ریفلاکس بدون آسیب مخاطی (Nonerosive Reflux Disease (NERD))
در 75% بیمارانی که از علایم GERD شکایت دارند و تحت آندوسکوپی قرار می گیرند، شواهدی به نفع ازوفاژیت وجود ندارد. این بیماران باید تحت پایش 24 ساعته pH قرار گیرند تا این که مشخص گردد آیا ریفلاکس با وجود آندوسکوپی نرمال وجود دارد یا خیر. یک دوره مهار کننده پمپ پروتون آزمایشی در این بیماران تجویز می گردد. در صورت عدم پاسخ با وجود 2 برابر کردن دوز دارو بیمار باید تحت بررسی بیشتری قرار گیرد.
تظاهرات خارج مری (آتیپیکال) بیماری ریفلاکس
این تظاهرات عبارتند از درد قفسه سینه غیر قلبی، علایم ریوی و مشکلات مربوط به گوش، بینی و گلو، افزایش ترشح بزاق و آسیب های دندان. درمان باید با دوز بالای (مصرف دو بار در روز) مهار کننده پمپ پروتون برای حداقل 3 ماه در این بیماران در نظر گرفته شود.