تهوع و استفراغ از مشکلات شایع گوارشی هستند. به دلیل اتیولوژی های مختلف این مشکلات گوارشی، کنترل این علائم می تواند بسیار ساده یا این که بر عکس مشکل باشد. تهوع به صورت احساس ذهنی نیاز به بالا آورده محتویات گوارشی تعریف می شود. فرد حالتی در گلو یا ناحیه اپی گاستر احساس می کند که خبر از استفراغ قریب الوقوع می دهد. استفراغ هم خروج با فشار محتویات معدی از دهان می باشد. هر دوی این حالات می توانند  به صورت گذرا و بدون هیچ گونه علامت همزمانی باشند و یا اینکه تنها بخش کوچکی از یک تظاهر بالینی بسیار پیچیده باشند.

تهوع

اتیولوژی (سبب شناسی)

تهوع و استفراغ ممکن است با تعداد زیادی از بیماری ها همراهی داشته باشند. علاوه بر مشکلات گوارشی، هر یک از آن ها و یا این که هر دو با هم به صورت همزمان می توانند با بیماری های قلبی عروقی، عفونت ها، بیماری های عصبی یا متابولیک همراه باشند. همچنین تهوع یا استفراغ ممکن است تظاهر بالینی بارداری باشد و یا به دنبال اعمال جراحی یا تجویز برخی از داروها نظیر داروهای شیمی درمانی ایجاد شود. این حالات همچنین ممکن است به دلایل سایکوژنیک رخ دهند به ویژه در خانم های جوانی که مشکلات روحی روانی زمینه ای داشته باشند. تشخیص علل پزشکی مسبب بروز تهوع و استفراغ از اهمیت بالایی برخوردار است. در 70% از بیمارانی که دچار انفارکتوس میوکارد یا کتواسیدوز دیابتی شده اند و 90-80% بیماران با بحران آدیسون، پانکراتیت حاد یا آپاندیست حاد ممکن است تهوع و استفراغ روی دهد.

اتیولوژی تهوع و استفراغ بسته به سن بیما نیز متغیر است. به عنوان مثال استفراغ در نوزادان در اولین روز زندگی نشان دهنده انسداد در دستگاه گوارش فوقانی و یا افزایش فشار داخل مغزی است. سایر بیماری های در ارتباط با استفراغ در کودکان عبارتند از تنگی پیلور، زخم دئودنوم، زخم ناشی از استرس، ناکارآمدی آدرنال، سپتی سمی و درگیری پانکراس، کبد یا سیستم صفراوی. آسیب سلول های کبدی به دنبال سندرم ری ممکن است منجر به ادم مغزی و در نهایت استفراغ شدید شود. اتیولوژی شایع دیگر استفراغ در کودکان گاستروانتریت ویروسی به دنبال روتاویروس است. تهوع، استفراغ ناشی از شیمی درمانی اهمیت زیادی دارد و به 4 دسته تقسیم می گردد. در این موارد تهوع و استفراغ ممکن است اجتناب ناپذیر باشد و در برخی اوقات شدت تهوع و استفراغ تا اندازه ای بالاست که منجر به قطع یا تعویق شیمی درمانی می شود. علاوه بر داروهای شیمی درمانی سایر دلایل نیز برای ایجادتهوع و استفراغ در بیماران سرطانی مطرح شده است.

درمان

درمان تهوع و استفراغ بر حسب بیماری زمینه ای متفاوت می باشد.

درمان غیر دارویی

درمان غیر دارویی تهوع و استفراغ شامل انواع تغییرات در رژیم غذایی، فیزیکی یا روحی- روانی بسته به علت بروز این حالات است. برای بیماران دچار تهوع و استفراغ ساده ناشی از مصرف مقدار زیاد یا موارد آلوده مواد خوراکی و نوشیدنی، اجتناب از مصرف این مواد غذایی یا تغییر رژیم غذایی توصیه می شود. در بیمارانی که تهوع و استفراغ ناشی از بیماری زمینه ای سیستمیک باشد، با بهبود بیماری این حالات به طور چشمگیری کاهش خواهد یافت. بیمارانی که این علائم در آن ها ناشی از اختلال گوش داخلی است با وضعیت فیزیکی پایدار، تهوع و استفراغ در آن ها برطرف می گردد. تهوع و استفراغ ناشی از مشکلات روحی روانی تنها با مداخله روانپزشکی قابل درمان خواهند بود. درمان های دارویی اثر بسیار محدودی در کنترل تهوع و استفراغ این بیماران دارند. جراحی، نظیر گاسترانتروستومی، هیچگونه فایده ای در این موارد ندارد.

درمان های دارویی

آنتی اسید

آنتی اسیدهای حاوی منزیم هیدروکسید، آلومینیم هیدروکسید و یا کلسیم کربنات در موارد خفیف تهوع استفراغ، با خنثی کردن اسید معده می توانند مفید واقع شوند. عوارض جانبی بالقوه آنتی اسیدها مربوط به حضور نمک های منیزیم، آلومینم یا کلسیم است. در اثر مصرف نمک های منیزیم اسهال اسموتیک و در مصرف نمک های آلومینیم یا کلسیم یبوست بروز خواهد کرد. البته این عوارض در مصرف در مقادیر بالا و مکرر آنتی اسیدها رخ می دهد. زمانی که آنتی اسیدها به صورت گهگاه برای کنترل اپی زود حاد تهوع و استفراغ به کار روند، عارضه جدی ایجاد نمی کنند.

آنتاگونیست های گیرنده H2

در دوزهای پایین می توانند تهوع و استفراغ خفیف ناشی از سوزش سردل یا برگشت محتویات معده به مری (ریفلاکس) را کنترل نمایند: به جز تداخلات دارویی بالقوه سایمتیدین (به دلیل مهار CYP450) این داروها زمانی کنترل حاد توع و استفراغ به مدت کوتاه تجویز می شوند عارضه مهمی ایجاد نمی کنند.

داروهای آنتی هیستامین- آنتی کولینرژیک

این داروها در درمان تهوع و استفراغ خفیف مفید هستند. عوارض جانبی داروهای این دسته عبارتند از خواب آلودگی، گیجی، تاری دید، خشکی دهان، احتباس ادراری و احتمالاً تاکی کاردی در بیماران سالمند. همچنین با افزایش دوز یا مصرف مکرر، بیماران با گلوکوم، هیپرپلازی پروستات یا آسم در ریسک بالاتر اثرات آنتی کولینرژیک داروهای این دسته قرار می گیرند.

فنوتیازین ها

متداولترین داروهای ضد استفراغ مورد استفاده هستند که با بلوک گیرنده دوپامینی در مغز عمل می کنند. این داروها می توانند به صورت طولانی مدت بکار روند و نسبت به داروهای جدید مقرون به صرفه تر می باشند. فنوتیازین ها بویژه در افراد بزرگسال با تهوع استفراغ معمولی (ساده) سودمند هستند. عوارض جانبی داروهای این دسته عبارت است از: عوارض اکستراپیرامیدال، واکنش های حساسیتی، اختلال عملکرد کبدی، آپلازی مغز استخوان و خواب آلودگی شدید. پروکلرپرازین داخل وریدی اثر سریعتر، کارایی بیشتر و خواب آلودگی کمتری نسبت به پرومتازین وریدی در تهوع و استفراغ ناشی از گاستریت و گاستروانتریت ایجاد می کند و در صورت وجود نسبت به پرومتازین برای استفاده در اورژانس ارجح می باشد. کشل تزریقی دارو به صورت عضلانی و داخل وریدی قابل تجویز است.

بوتیروفنون ها

هالوپریدول و دورپریدول با بلوک دوپامین در مغز عمل می کنند. این داروها به عنوان خط اول در کنترل تهوع و استفراغ معمولی تلقی نمی شوند. در مورد دروپریدول کلیه بیماران قبل از تجویز باید تحت الکتروکاردیوگرافی قرار بگیرند و همچنین 2 تا 3 ساعت بعد از تجویز نیز از نظر قلبی پایش شوند زیرا احتمال طولانی شدن QT و یا Torsade de pointes وجود دارد. به دلیل این عارضه قلبی مصرف دروپریدول به شدت محدود شده است. ممکن است نیاز به دوز بعدی باشد. در مواردیکه نیاز به استفاده داروها در شکل تزریقی آن ها وجود دارد؛ قبل از تزریق با دقت بر روی آمپول/ ویال یا جعبه دارو از امکان تجویز آن به صورت داخل وریدی یا عضلانی باید اطمینان حاصل شود.

کورتیکوستروئیدها

دگزامتازون به صورت موفقیت آمیزی در درمان تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی و یا بعد از جراحی به تنهایی یا در ترکیب با مهارکنندگان انتخابی رسپتور سرتونین می تواند به کار رود. برای بیماران با تهوع و استفراغ ساده، استروئیدها جایگاهی ندارند و عوارض جانبی بالایی را به دنبال خواهند داشت.

متوکلوپرامید

متوکلوپرامید با بلوک دوپامین اثرات ضد تهوع و استفراغ دارد. این دارو همچنین احتمالاً با آزاد سازی استیل کولین، تون اسفنکتر تحتانی مری را افزایش می دهد، در تخلیه معده کمک می کند و زمان عبور از روده باریک را سرعت می بخشد. متوکلوپرامید به عنوان داروهای ضد تهوع و استفراغ در اختلال حرکتی دستگاه گوارش در بیماران دیابتی و نیز به همراه دگزامتازون برای پیشگیری از تهوع و استفراغ تأخیرهای ناشی از شیمی درمانی بکار می رود. به دلیل ورود داروهای مهار کننده انتخابی رسپتور سرتونین به بازار دارویی، مصرف متوکلوپرامید به عنوان پروفیلاکسی تهوع ناشی از شیمی درمانی محدود شده است چون این داروها کارایی بیشتر و سمیت کمتری نسبت به متوکلوپرامید در پیشگیری از تهوع- استفراغ داروهای شیمی درمانی به ویژه داروهای حاوی سیس پلاتین دارند.

کانابینوئیدها

این داروها در صورتی به کار می روند که سایر دسته داروها کارایی لازم را نداشته باشند. عوارض جانبی این دسته دارویی عبارتند از سرخوشی، خواب آلودگی، افسردگی و توهم.

بنزودیازپین

بنزودیازپین نیز در پیشگیری در تهوع استفراغ شیمی درمانی می توانند به کار روند. اشکال دارویی آلپرازولام موجود در ایران قرص های 5/0 و 1 میلی گرمی و از لورازپام قرص های 1 و2 میلی گرمی است.

آنتاگونیست های ماده P گیرنده نوروکینین 1

ماده P  پپتید ناقل عصبی در خانواده نوروکنینی (NK) است که از میان آن گیرنده NK1 از اهمیت بیشتری برخوردار است. فاز حاد تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی توسط سرتونین و ماده P القا می شود، در حالی که ماده P مدیاتور اصلی فاز تأخیری است. Aprepitant اولین داروی اسن دسته، آنتاگونیست گیرنده ماده NK1/P است که استفاده بالینی دارد. این دارو در مصرف همزان با دگزامتازون و اندانسترون اثرات ضد استفراغی را تا 5 روز بعد از شیمی درمانی افزایش می دهد. این دارو تداخلات دارویی زیادی دارد چون سوبسترا، مهارکننده متوسط و القا کننده ایزوآنزیم های سیتو کروم CYP3A4 و القا کننده CYP2C9 است. Aprepitant سطح دارویی بسیاری از داروهایی که از طریق سیتوکروم 3A4 متابولیزه می شوند را افزایش می دهد، این داروها عبارتند از: docetaxel, vinorelbine, imatinib, ifosfamide, irinotecan, etoposide, paclitaxel, viblastin. کارایی داروهای خوراکی ضد بارداری، در مصرف همزمان با این دارو کاهش می یابد. مصرف همزمان با وارفارین نیز INR را کاهش می دهد. دوز دگزامتازون خوراکی در مصرف همزمان با Aprepitant باید 50% کاهش یابد. چون این دارو غلظت دگزامتازون را 2/2 برابر افزاش می دهد. Aprepitant برای مصرف در کودکان تأیید نشده است.

مهار کننده های رسپتور سرتونین

این داروها بویژه در تهوع و استفراغ حاد ناشی از شیمی درمانی مؤثر هستند ولی کارآیی کمتری در کنترل تهوع و استفراغ تأخیری دارند. مهارکننده های انتخابی رسپتور سرتونین درمان اصلی در کنترل تهوع ناشی از شیمی درمانی، رادیوتراپی و بعد از جراحی هستند. مهمترین عوارض جانبی داروهای این دسته عبارت است از یبوست، سردرد و ضعف. ایمنی و کارایی این داروها در کودکان کمتر از 2 سال به اثبات نرسیده است.

تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی

تهوع و استفراغی که در 24 ساعت اول بعد شیمی درمانی رخ دهد به عنوان حاد تعریف می گردد. بیمارانی که بعد از این مدت دچار تهوع و استفراغ شوند اصطلاحاً این حالت آن ها تأخیری در نظر گرفته می شود. هدف اصلی در این موارد پیشگیری از بروز تهوع و یا استفراغ است. فاکتورهایی که قبل از انتخاب دارو در این بیماران باید در نظر گرفته شوند، عبارتند از:

  1. ریسک تهوع و استفراغ با دارو یا رژیم شیمی درمانی
  2. فاکتورهای خاص مربوط به هر بیمار
  3. شکل بروز تهوع، استفراغ بعد از تجویز یک رژیم شیمی درمانی خاص.

درمان تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی

برخی از بیماران با وجود دریافت دارو برای پروفیلاکسی تهوع و استفراغ، بعد از شیمی درمانی دچار این مشکلات می شوند. کلرپرومازین، پروکلرپرازین، پرومتازین، متیل پردنیزولون، لورازپام، متوکلوپرامید، دگزامتازون و dronabinol می توانند برای بیماران بزرگسال به کار روند. گرانی سترون، دولاسترون و اندانسترون نیز در درمان تهوع و استفراغ مؤثر هستند ولی هزینه بالاتری دارند. کلروپرومازین، لورازپام و متیل پردنیزولون (یا دگزامتازون) در بیماران خردسال کاربرد دارند.

تهوع و استفراغ بعد از جراحی

تهوع و استفراغ در 30 تا 25 درصد از بیمارانی که تحت بیهوشی قرار می گیرند ایجاد می شود. استفاده از بی حسی موضعی، پروپوفول، اکسیژن و هیدراتاسیون، اجتناب از مصرف گاز نیتروزن، مواد بیهوش کننده فرار و اپیوئیدها ریسک تهوع استفراغ بعد جراحی را کاهش می دهد. بیشتر بیمارانی که تحت اعمال جراحی قرار می گیرند نیاز به داروهای پروفیلاکسی تهوع و استفراغ قبل از جراحی ندارند. استفاده از داروی بیهوشی داخل وریدی ریسک تهوع و استفراغ بعد از جراحی را معادل با تجویز یک داروی ضد استفراغ کاهش خواهد داد.

ریسک فاکتورهای بروز تهوع و استفراغ بعد از جراحی:

  • فاکتورهای مربوط به بیمار عبارتند از: جنس زن، سیگاری نبودن، سابقه بیماری حرکت، تهوع و استفراغ بعد از جراحی.
  • فاکتورهای مربوط به داروی بیهوشی: استفاده از داروهای بی هوشی فرار، اکسیدنیتروژن، اپیوئیدها (حین جراحی یا بعد از آن) .
  • فاکتورهای مربوط به جراحی: طول مدت جراحی. اعمال جراحی خاص (داخل شکمی، گوش حلق و بینی، زنان زایمان، ارتوپدی یا لاپارسکوپی).

پروفیلاکسی تهوع و استفراغ بعد از جراحی

بیمارانی که در ریسک پایین تهوع و استفراغ بعد از جراحی هستند نیازی به داروهای پیشگیری کننده ندارند و در صورت مصرف این داروها فقط دچار عوارض جانبی مربوط به آنها خواهند شد. بیمارانی که در ریسک متوسط هستند باید یک داروی ضد تهوع و استفراغ دریافت کنند. در حالیکه بیمارانی که در ریسک بالای قرار دارند باید دو داروی ضد تهوع و استفراغ از کلاس های دارویی مختلف بگیرند. هنگامی که به صورت تنها و یا در ترکیب با سایر داروهای ضد تهوع و استفراغ قبل از القای بیهوشی بکار رود، دگزامتازون داروی پیشگیری مؤثر و ارزان تهوع و استفراغ جراحی می باشد. دروپریدول یکی از مؤثرترین داروها برای پروفیلاکسی تهوع و استفراغ پس از جراحی است ولی ریسک بروز torsade de pointes به میزان زیادی مصرف دارو را محدود کرده است. SRAs نیز داروهای مؤثری در این مورد هستند، بویژه اگر در پایان جراحی بکار روند. این داروها ایمنی و کارایی برابری داشته و فقط از نظر قیمت با یکدیگر تفاوت دارند. Aprepitant نیز برای پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد جراحی با دوز 40 mg خوراکی قبل از القای بیهوشی تأیید شده است. ولی اینکه آیا بهتر است به صورت مونوتراپی تجویز شود و یا در ترکیب با سایر داروها هنوز به درستی مشخص نشده است.

درمان تهوع و استفراغ بعد از جراحی

از هر 100 بیماری که برای آنها جهت پروفیلاکسی از تهوع و استفراغ بعد از جراحی دارو تجویز می گردد، 1 تا 5 بیمار ممکن است دچار عارضه جانبی خفیف نظیر سردرد، خواب آلودگی یا خشکی دهان شوند. اگر بیمار با وجود تجویز دارو به صورت پیشگیری دچار تهوع و یا استفراغ گردد، انتخاب های درمانی محدود هستند و استفاده از همان دارویی که به منظور پروفیلاکسی بکار برده شده است مؤثر نخواهد بود. در صورتیکه دگزامتازون برای پروفیلاکسی استفاده شده باشد یا دارویی بدین منظور تجویز نشده باشد رژیم مورد استفاده در جهت درمان استفاده از یک SRA با دوزهای زیر می تواند باشد:

Dolasetron 12.5 mg/ granisetron 0.1 mg/ Ondansetron 1 mg/ Tropisetron 0.5mg

 زمانی که از SRA برای پروفیلاکسی استفاده شده باشد استفاده از این دسته دارویی به منظور درمان تا 6 ساعت بعد عمل توصیه نمی شود. در بیمارانی که از SRA و دگزامتازون به منظور پروفیلاکسی تهوع و استفراغ بعد جراحی استفاده شده باشد باید رژیم درمانی را از دسته دیگری دریافت کنند (نظیر فنوتیازین یا دروپریدول).

تهوع و استفراغ ناشی از رادیوتراپی

ریسک فاکتورهای تهوع و استفراغ ناشی از رادیوتراپی عبارتند از محل رادیوتراپی، دوز، سرعت پرتودرمانی و سطحی از بدن که باید مورد رادیوتراپی قرار گیرد. بیمارانی که یکبار پرتودرمانی با دوز بالا در قسمت بالای شکم دریافت کنند و یا اینکه تحت رادیوتراپی کل یا یک طرف بدن قرار گیرند باید داروهای پروفیلاکسی برای تهوع و استفراغ در آنها تجویز شود. بیمارانی که تحت پرتودرمانی کل بدن قرار می گیرند رژیم پروفیلاکسی در آن ها شامل SRA و دگزامتازون می باشد. در بیمارانی که ریسک تهوع و استفراغ ناشی از رادیوتراپی در آن ها پایین تا متوسط باشد قبل از هر بار پرتودرمانی SRA تجویز می گردد.

تهوع و استفراغ ناشی از بیماری حرکت

داروی انتخابی در تهوع و استفراغ ناشی از بیماری حرکت از میان داروهای آنتی کولینرژیک- آنتی هیستامین می باشد. کارایی این داروها بویژه اگر دوز اول قبل از حرکت تجویز شود بیشتر خواهد بود. اسکوپولامین برای پیشگیری تهوع و استفراغ ناشی از بیماری حرکت کاربرد وسیعی دارد (بویژه شکل ترانس درمال دارو که عوارض آن را کاهش داده است).

تهوع و استفراغ دوران بارداری: 75% خانم های باردار تهوع و استفراغ را در 3 ماهه اول بارداری تجربه می کنند. شدت تهوع و استفراغ می تواند خفیف یا بسیار شدید باشد. در بسیاری از موارد، این تهوع و استفراغ خود محدود شونده می باشد ولی در 3-1% خانم های باردار، Hyperemesis gravidarum، حالت شدید تهوع استفراغ که نیاز به بستری وجود خواهد داشت، ایجاد می شود. این حالت ممکن است با تخلیه حجم و اختلالات الکترولیتی همراهی داشته باشد. درمان اولیه تهوع و استفراغ بارداری شامل تغییر در عادات غذایی می باشد. مداخله غیر دارویی می تواند شامل استفاده از زنجبیل باشد. در صورت نیاز به مصرف دارو، داروی انتخاب شده باید از نظر تراتوژن بودن مورد بررسی قرار گیرد.

مصرف داروهای ضد تهوع و استفراغ در اطفال

استفاده از کورتیکواستروئیدها به همراه SRA در کودکان دریافت کننده شیمی درمانی با ریسک تهوع و استفراغ متوسط تا شدید توصیه می شود. در گاستروانتریت نیز جایگزینی حجم در اطفال اهمیت بیشتری تا درمان دارویی دارد. پرومتازین با عوارض شدید حتی مرگ در کودکان همراه است و استفاده از آن در اطفال توصیه نمی گردد.