اسهال

اسهال افزایش دفعات و کاهش قوام مدفوع نسبت به وضعیت نرمال خود فرد است که می تواند به صورت حاد (کمتر از 2 هفته)، پایدار (بین 4-2 هفته) و یا مزمن (بیش از 4 هفته) باشد. اسهال ممکن است در اثر یک بیماری روده ای باشد و یا بر عکس منشاء خارج روده ای داشته باشد. بیشتر موارد اسهال حاد، عفونی بوده و در اثر ویروس، باکتری یا انگل ایجاد می شود و معمولاً خود محدود شونده است. ویروس ها شایع ترین علت گاستروآنتریت حاد هستند. بررسی در یک بیمار دارای اسهال با منشاء غیر عفونی زمانی انجام می گیرد که اسهال تداوم داشته باشد و هیچ گونه دلیل عفونی برای آن یافت نگردد، و یا اینکه بیمار در ریسک بالایی برای مشکلات متابولیک ناشی از تداوم اسهال قرار داشته باشد.

شایع ترین دلایل باکتریال اسهال عبارتند از شیگلا، سالمونلا، کمپیلوباکتر، استافیلوکوک و اشرشیا کلی. شایع ترین راه انتقال اسهال باکتریال از طریق غذای آلوده می باشد. اسهال حاد ویروسی نیز بیشتر منشأ روتاویروسی دارد. بسیاری از داروها می توانند عامل اسهال و یا به میزان کمتری کولیت با غشای کاذب باشند. بسیاری از موارد اسهال حاد خود محدود شونده بوده و در طی 72 ساعت فروکش می کنند. نوزادان، کودکان، سالمندان و افراد ناتوان در ریسک بروز مرگ و میر در اثر تداوم اسهال و یا اسهال همراه با استفراغ هستند. این گروه از بیماران در خطر اختلالات آب و الکترولیت و نیز اسید و باز، کلاپس قلبی عروقی و مرگ می باشند. پیش آگهی اسهال مزمن نیز وابسته به عامل مسبب آن می باشد.

درمان

درمان های غیر دارویی

تغییر در رژیم غذایی اولین قدم در درمان اسهال است. پرهیز از غذاهای جامد و نیز فرآورده های لبنی به مدت 24 ساعت توصیه می شود. در اسهال اسموتیک، این راهکار مشکل را برطرف می کند. اگر مکانیسم بروز اسهال ترشحی باشد، اسهال تداوم خواهد یافت. برای بیمارانی که همزمان با اسهال دچار تهوع و یا استفراغ نیز هستند، توصیه به مصرف غذایی سبک و قابل هضم به مقدار کم به مدت 24 ساعت می گردد. اگر استفراغ با داروهای ضد آن قابل کنترل نباشد توصیه می شود غذایی از راه خوراکی مصرف نگردد. در کودکان شیرخوار دچار اسهال حاد باکتریال توصیه می شود که مصرف شیر مادر در آن ها ادامه پیدا کند. در بیمارانی که دچار تخلیه حجم شده باشند جایگزینی مایعات بدن توصیه می گردد. استفاده از محلول های خوراکی در این مورد بویژه ORS توصیه شده است . در مواردی که بیمار دچار دهیدراتاسیون شدید شده باشد به منظور جلوگیری از هیپرناترمی توصیه به بستری شدن بیمار و تصحیح آب و الکترولیت به صورت داخل وریدی می گردد.

درمان هایی دارویی

اپیوئیدها و مشتقات آن ها: اپوئیدها زمان عبور از روده باریک را طولانی می کنند و با افزایش ظرفیت روده، تماس و جذب را طولانی می کنند. محدودیت مصرف این دسته دارویی احتمال سوءاستفاده و ایجاد وابستگی و بدتر شدن اسهال در برخی از موارد اسهال عفونی است. اپیوئیدها هم با مکانیسم های محیطی و هم مرکزی اثر می کنند (به استثنای لوپرامید که فقط به صورت محیطی عمل می کند).

لوپرامید: لوپرامید اثرات ضد ترشحی نیز دارد. این دراو کالمودولین، پروتئین متصل شونده به کلسیم را مهار می کند و ترشح یون کلر را کنترل می نماید. این دارو به شکل قرص و کپسول 2 میلی گرمی در بازار دارویی ایران به همراه شربت 1 mg/ 5ml در بازار دارویی دنیا موجود می باشد و در کنترل اسهال حاد و مزمن به کار می رود. دوز معمول بزرگسالان 4 mg خوراکی در ابتدا، سپس 2mg بعد از هر بار دفع مدفوع شل تا حداکثر 16 mg در روز است. اگر به درستی مصرف گردد این دارو عوارض محدودی دارد (نظیر گیجی و یبوست). اسهالی که 48 ساعت بعد از تجویز لوپرامید تداوم پیدا کند نیاز به ارزیابی بیشتر دارد. لوپرامید همچنین می تواند در برخی از موارد اسهال مسافرتی تجویز شود و در این اندیکاسیون کارایی برابر با بیسموت دارد.

دیفنوکسیلات: به صورت قرص های 5/2 میلی گرمی در بازار دارویی ایران و شرت 2/5 mg/5ml در بازار دارویی دنیا موجود می باشد. مقدار کمی آتروپین 0/025 mg در این فرآورده موجود است که در ضمن کمک به اثرات دارو باعث کاهش خطرات سوءاستفاده از آن می شود. در بزرگسالان هنگامی که مقادیر 5-5/2 میلی گرم، 3 تا 4 بار در روز بکار رود و از حداکثر دوز روزانه 20 میلی گرم تجاوز نشود، عوارض جانبی محدودی دارد. برخی از بیماران از عوارض آتروپین همراه (تاری دید، خشکی دهان، احتباس ادرار) رنج خواهند برد. همانند لوپرامید، دیفنوکسیلات نیز نباید در بیمارانی که در ریسک اسهال باکتریال با اشرشیاکلی، شیگلا یا سالمونلا باشند، تجویز گردد. دیفنوکسین، مشتق دیفنوکسیلات که از نظر ساختاری مشابه مپریدین است نیز در فرمولاسیون با آتروپین ترکیب شده و موارد کاربرد، احتیاط و عوارض مشابه با دیفنوکسیلات دارد. این دارو در بازار دارویی دنیا به صورت قرص های 1 میلی گرمی موجود است که در افراد بزرگسال 2 میلی گرم در ابتدا و سپس 1 میلی گرم بعد از هر بار دفع مدفوع شل تجویز می گردد. حداکثر دوز مجاز این دارو 8mg در روز است. Paregoric، تنتور اپیوم، نیز به صورت محلول 2mg /5mL در بازار دارویی دنیا موجود بوده و در درمان اسهال حاد و مزمن به کار می رود. این دارو به دلیل احتمال سوءاستفاده مصرف زیادی ندارد.

موارد جاذب: این فرآورده ها برای کنترل علایم بکار می روند و کارایی آن ها به اثبات نرسیده است. مواد جاذب، مکانیسم عمل غیر اختصاصی دارند و مواد غذایی، سموم و داروها را جذب می کنند.

پلی کربوفیل: از جمله مواد جاذب بوده که در بازار دارویی دنیا موجود می باشد و قرص های جویدنی 500 میلی گرمی دارد. این دارو را می توان تا 4 بار در روز مصرف نمود. حدکاثر دوز دارو در بزرگسالان 6 g/d است.

فرآورده های ضد ترشحی

بیسموت: فعالیت ضد ترشحی، ضد التهابی و آنتی باکتریال دارد که در سوءهاضمه، کرامپ های شکمی و کنترل اسهال نظیر اسهال مسافرتی کاربرد دارد. دوز دارو 2 قرص جویدنی در هر 30 دقیقه تا 8 دوز در روز می باشد. بیسموت جذب تتراسایکلین را کاهش می دهد و در تداوم تجویز منجر به تیره شدن رنگ زبان و مدفوع می شود.

اکترئوتاید: آنالوگ صناعی سوماتوستاتین، برای درمان علامتی اسهال ناشی از تومور کارسینوئید (به عنوان درمان خط اول) و اسهال ناشی از شیمی درمانی است. دوز اکترئوتاید بسته به اندیکاسیون، شدت بیماری و پاسخ بیمار متغیر خواهد بود. برای کنترل اسهال و گُرگرفتگی ناشی از تومورهای کارسینوئید در بزرگسالان دوز دارو 100- 600 µt/d در 2 تا 43 دوز منقسم زیر جلدی برای 2 هفته است. برای کنترل اسهال ترشحی ناشی از تومور ترشح کننده پپتید روده ای (VIPoma) از 200-300µg/d در 2 تا 4 دوز منقسم اکترئوتاید به مدت 2 هفته استفاده می گردد. بیمارانی که مبتلا به تومورهای کارسینوئید یا VIPoma باشند ممکن است به طور دوره ای از بدتر شدن علایم بیماری رنج ببرند. در این صورت از اکترئوتاید زیر جلدی به مدت چند روز استفاده می گردد. در بحران کارسینوئید اکترئوتاید به صورت انفوزیون وریدی با دوز 50µg/h به مدت 24-8 ساعت تجویز می شود. اکترئوتاید در مصرف طولانی مدت ممکن است سنگ کیسه صفرا و مشکلات سیستم صفراوی نظیر سنگ صفراوی ایجاد کند. 10-5% بیماران از تهوع، اسهال و درد شکم شکایت دارند. درد در محل تزریق در 8% بیماران رخ می دهد. در دوزهای بالا اکترئوتاید ممکن است جذب چربی رژیم غذایی را کاهش داده و اسهال چرب ایجاد کند.

داروهای آنتی کولینرژیک: این دسته دارویی با مهار عصب واگ و طولانی کردن زمان عبور از روده عمل می کنند. استفاده از آن ها به عنوان فرآورده های ضد اسهال محدود شده است. این امر به دلیل عوارض جانبی بالای این دسته دارویی می باشد. گلوکوم با زاویه بسته، برخی از بیماری های قلبی و انسداد مجاری ادراری از موارد کنترااندیکاسیون نسبی مصرف این دسته دارویی است.

فرآورده های حاوی آنزیم لاکتاز: این فرآورده ها در اسهال ثانویه به عدم تحمل لاکتوز کاربرد دارند. لاکتاز برای هضم کربوهیدرات لازم است. زمانی که بیماری در این آنزیم کمبود داشته باشد، مصرف فرآورده های لبنی منجر به بروز اسهال اسموتیک می گردد.

فرآورده های حاوی لاکتوباسیلوس: این فرآورده ها با هدف نرمال کردن فعالیت روده و مهار رشد میکروارگانیسم های پاتوژن به کار می روند. دوز مورد استفاده بر اساس شکل دارویی متفاوت خواهد بود. فرآورده های حاوی لاکتوباسیلوسس باید با شیر، آب میوه یا آب مصرف شوند. مهمترین شکایت بیماران مصرف کننده این فرآورده های دارویی نفخ می باشد.