یبوست به صورت وجود دو یا تعداد بیشتری از شکایات زیر به مدت حداقل 12 ماه در صورت عدم مصرف داروهای ملین تعریف می شود؛ 1) فشار زیاد برای دفع مدفوع در حداقل 25% مواقع 2) دفع مدفوع سفت در حداقل 25% اوقات 3) احساس عدم دفع کامل در حداقل 25% مواقع یا 4) تعداد دفعات دفع مدفوع کمتر از دو بار در هفته. میزان شیوع یبوست در خانم ها نسبت به آقایان حدود 2/2 برابر است. یبوست با افزایش سن شیوع بالاتری پیدا نمی کند ولی میزان استفاده از داروهای مسهل در سنین بالاتر بیشتر است. یبوست بیماری نبوده بلکه نشانه ای از بیماری یا مشکل زمینه ای می تواند باشد. بنابراین در درمان یبوست باید در ابتدا عامل زمینه ای را مشخص نمود. اختلالات دستگاه گوارش (سندرم روده تحریک پذیر یا دیورتیکولیت)، بیماری های متابولیک (دیابت)، یا اختلالات آندوکرین (هیپوتیروئیدیسم) ممکن است عوامل پیدایش یبوست باشند. یبوست در اثر مصرف فیبرکم در رژیم غذایی یا مصرف برخی از داروها مثل اپیوئیدها نیز ممکن است ایجاد شود. در نهایت یبوست در برخی مواقع می تواند منشأ روانی داشته باشد.
فهرست مطالب
درمان
ابتدا باید شرح حال دقیقی در ارتباط با تعداد دفعات مدفوع و نیز مزمن بودن یبوست گرفته شود. یبوستی که به تازگی در فرد بزرگسال رخ دهد ممکن است نشان دهنده پاتولوژی مهمی در کولون نظیر بدخیمی باشد. یبوست در ابتدای نوزادی ممکن است در نتیجه اختلالات نورولوژیک باشد. همچنین از بیمار در ارتباط با رژیم غذایی، مصرف ملین و نیز مصرف داروها نیز سؤال می شود.
درمان غیر دارویی
مهم ترین درمان غیر دارویی برای بسیاری از بیماران افزایش میزان فیبر در رژیم غذایی روزانه است. فیبر حجم مدفوع را افزایش داده، سرعت عبور مدفوع در روده را بالا برده و آب موجود در آن را حفظ می کند. فیبر تعداد دفعات مدفوع را بالا می برد، همچنین فشار داخل کولون و رکتوم را کاهشم ی دهد و به همین دلیل در دیورتیکولیت و نیز سندرم روده تحریک پذیر مفید می باشد. به بیماران توصیه می شود که حداقل 10 گرم فیبر در رژیم غذایی روزانه خود داشته باشند. میوه، سبزی و غلات بیشترین مقدار فیبر را دارند. فرآورده های دارویی که حجم دهنده (Bulk Forming) هستند. اثراتی مشابه فیبر در رژیم غذایی دارند. پسیلیوم موجود در بازار دارویی ایران از این دسته می باشد. تغییر در رژیم غذایی با افزایش فیبر موجود در آن باید حداقل برای یک ماه ادامه یابد تا اینکه اثر آن بر روی عملکرد روده روشن شود. در برخی از بیماران اثر رژیم حاوی مقادیر بالای فیبر بعد از 5-3 روز مشخص می گردد. عوارض این رژیم اتساع شکمی و نفخ می باشد که به ویژه در چند هفته اول بروز کرده و با ادامه درمان بهبود می یابد. در مورد فرآورده های حجم دهنده مهمترین عاملی که باید مورد توجه قرار گیرد احتمال انسداد مری، معده، روده باریک و کولون است که در بیمارانی که این فرآورده ها را بدون مایع کافی مصرف نمایند و در بیماران با تنگی روده ایجاد می شود. درمان غیر دارویی دیگر تشویق بیماران برای ورزش بعد غذا (حتی راه رفتن بعد از شام) و نیز تنظیم زمان منظم و مشخصی برای مدفوع می باشد به صورتی که بتوان زمان کافی برای این امر اختصاص داد. راه دیگر، افزایش مصرف مایعات در روز است.
جراحی
در بدخیمی کولون یا انسداد دستگاه گوارش نیاز به جراحی برای برطرف کردن یبوست وجود دارد. به طوری که ناحیه درگیر روده با جراحی برداشته می شود. در بعضی از اختلالات آندوکرین مولد یبوست، نظیر فئوکروموسیتوما، برای برداشت تومور نیاز به جراحی وجود خواهد داشت.
درمان های دارویی
برای بیشتر بیمارانی که از یبوست حاد رنج می برند، مصرف غیر مکر (کمتر از هر چند هفته) از فراورده های ملین قابل قبول است. یبوست حاد ممکن است با استفاده از انمای آب معمولی یا شیاف گلیسیرین برطرف شود. اگر این فرآورده ها مفید واقع نشدند، استفاده از سوربیتول خوراکی، دوز کم بیزاکودیل یا سنا و یا ملین های نمکی (نظیر شیر منیزی) ممکن است یبوست را بهبود بخشد. اگر درمان با ملین به مدت بیش از 1 هفته مورد نیاز باشد ممکن است یبوست به دلیل بیماری زمینه ای خاصی باشد. برای بیماران بستری یا سالمند یا بیماران با یبوست مزمن، ملین های حجم دهنده خط اول درمان می باشند ولی در صورت عدم پاسخ نیاز به ملین های قویتر خواهد بود. در بیماران بستری که از اختلال ادراک رنج می برند از مصرف فیبر باید اجتناب کرد. ملین ها در این بیماران باید در حداقل دوز مؤثر تجویز شوند تا این که بیمار بیش از 3 بار در هفته دفع داشته باشد. فرآورده هایی که می توانند در این شرایط به کار روند عباتند از: بیزاکودیل، سنا، شیر منیزی، سوربیتول یا لاکتولوز. از مصرف پارافین به ویژه در بیماران بستری به دلیل احتمال آسپیراسیون باید اجتناب کرد. قبل از تجویز ملین های خوراکی با دوز بالا باید از عدم انسداد روده اطمینان حاصل شود. در بیماران بستری بدون بیماری گوارشی، یبوست ممکن است در ارتباط با بیهوشی عمومی و یا مصرف اپیوئیدها باشد. برای برقراری دفع سریع از روده، استفاده از انمای آب، شیاف گلیسرین یا شیر منیزی خوراکی توصیه می گردد. استفاده از انمای آب و صابون به دلیل احتمال ایجاد پروکتیت یا کولیت توصیه نمی شود. انمای آب در یبوست های حاد به میزان 200 ml در افراد بزرگسال تجویز می گردد و اثر آن در طی 30 دقیقه مشخص می شود. داروهای مورد استفاده در درمان یبوست به 3 دسته تقسیم می شوند:
- داروهایی که منجر به شل یا نرم شدن مدفوع در طی 3-1 روز می شوند (ملین های حجم دهنده، لاکتولوز و Docusates)
- داروهایی که مدفوع نرم یا نیمه آبکی در مدت 12-6 ساعت ایجاد می کنند (مشتقات دی فنیل متان و آنتراکینون)
- داروهایی که مدفوع آبکی در مدت 6-1 ساعت ایجاد می کنند ( پلی اتیلین گلیکول، روغن کرچک، ملین های نمکی)
ملین های نرم کننده
این فرآورده ها سورفکتانت هستند که مخلوط شدن مواد آبکی و چربی در روده را تسهیل می بخشند. همچنین ترشح آب و الکترولیت را در روده باریک و بزرگ افزایش می دهند. Docutate پتاسیم می تواند به صورت رکتال نیز تجویز شود. شروع اثر این دسته از داروها بعد از 3-1 روز از شروع درمان می باشد. ملین های نرم کننده در درمان یبوست کارایی ندارند و بیشتر به منظور پیشگیری از بروز یبوست به کار می روند. بنابراین از این فرآورده ها در بیماران به دنبال انفارکتوس میوکارد با درگیری حاد پری آنال یا بعد از جراحی رکتال یا پیشگیری از یبوست دوران بارداری استفاده می شود. این داروها ممکن است جذب روده ای داروهایی که همزمان تجویز می شوند را افزایش داده و منجر به بروز سمیت شوند.
- Docusate sodium 50-360 mg/day
- Docusate calcium 50-360 mg/day
- Docusate potassium 100-300 mg/day
لوبریکانت ها
پارافین تنها ملین مورد استفاده از این دسته است که مدفوع را پوشش می دهد و در نتیجه تخلیه آن را تسهیل می بخشد. پارافین جذب آب کولون را مهار کرده و بدین ترتیب وزن مدفوع را افزایش داده و زمان عبور آن را از روده کاهش می دهد. پارافین می تواند به صورت خوراکی یا رکتال در دوز 15-45 mL تجویز شود. اثر دارو 2 یا 3 روز بعد از تجویز مشخص می شود. پارافین برای حفظ مدفوع به صورت نرم و نیز پیشگیری از یبوست برای چند روز تا 2 هفته کاربرد دارد. عوارض جانبی آن از ملین های نرم کننده بیشتر بوده و مصرف مداوم آن توصیه نمی شود. پارافین ممکن است به صورت سیستمیک جذب شود، در بیماران بستری آسپیره گردد و پنومونی ایجاد کند. همچنین، جذب ویتامین های محلول در چربی (A,D,E,K) را در مصرف طولانی مدت کاهش می دهد. پارافین حتی در مصرف خوراکی ممکن است از اسفنکترآنال نشت کرده و خارش ایجاد کند و لباس بیمار را آلوده نماید.
لاکتولوز و سوربیتول
لاکتولوز دی ساکاریدی است که به صورت خوراکی یا رکتال مصرف می شود. لاکتولوز توسط باکتری های موجود در کولون به اسیدهای با وزن مولکولی پایین متابولیزه شده و در نتیجه اثر اسموتیک خواهد داشت. لاکتولوز معمولاً به عنوان داروی خط اول برای درمان یبوست توصیه نمی شودچون هزینه بالاتری نسبت به سوربیتول یا شیر منیزی دارد در حالیکه اثر آن بیشتر نمی باشد. لاکتولوز درمان جایگزین در یبوست حاد بوده و بویژه در افراد سالمند مفید است. استفاده از لاکتولوز ممکن است منجر به بروز نفخ، کرامپ شکمی، اسهال و اختلالات الکترولیتی شود.
- Syr. Lactulose 15-30 mL رکتال / خوراکی
سوربیتول، یک مونوساکارید بوده که اثر اسموتیک داشته و به عنوان داروی خط اول به کار می رود. این دارو کارایی برابری با لاکتولوز دارد در حالیکه هزینه آن کمتر است.
- Sorbitol 30-50 g/day خوراکی
مشتقات دی فنیل متان و آنتراکینون
بیزاکودیل تنها مشتق دی فنیل متان موجود در بازار دارویی است که با تحریک عصب مخاط کولون اثر می کند. بیزاکودیل تفاوت زیادی در دوز مؤثر در بین بیماران مختلف دارد. بیزاکودیل برای استفاده روزانه توصیه نمی شود ولی می تواند به صورت متناوب (هر چند هفته) برای درمان یبوست و نیز قبل از اعمال تشخیصی که در آن پاک کردن کولون الزامی است تجویز گردد. بیزاکودیل در مصرف طولانی ممکن است کرامپ شکمی شدید و اختلال آب و الکترولیت جدی ایجاد نماید.
- Tab Bisacodyl 5-15 mg (شروع اثر در 12- 6 ساعت) (خوراکی)
- Supp. Bisacodyl 10 mg (شروع اثر در 6-1 ساعت)
سنا نیز تنها مشتق آنتراکینون موجود در بازار دارویی است که دوز مورد استفاده از آن بر حسب نوع فرمولاسیون متفاوت است. اثر آن محدود به کولون بوده و همانند بیزاکودیل فقط برای مصرف متناوب کاربرد دارد و مصرف روزانه آن توصیه نمی شود.
ملین های نمکی
این فرآورده ها از یون هایی با جذب ضعیف نظیر منیزیم، سولفات، فسفات و سیترات تشکیل شده اند که اثرات اسموتیک با حفظ مایع در دستگاه گوارش دارند. منیزیم ترشح کوله سیستوکینین را تحریک می کند که در نتیجه منجر به افزایش تحرک روده و ترشح مایع می گردد. این داروها می توانند به صورت خوراکی یا رکتال بکار روند. اثر دارو در مصرف خوراکی در طی چند ساعت و در مصرف رکتال در عرض 1 ساعت یا کمتر آغاز می شود. این داروها قبل از اعمال تشخیصی برای تمیز کردن کولون، بعد از مسمومیت، و به صورت همزمان با برخی از داروهای ضد کرم برای حرف انگل به کار می روند. منیزیم هیدروکسید (سوسپانسیون 8%) می تواند هر چند هفته برای درمان یبوست در افراد بزرگسال بکار رود. این داروها نباید به صورت مداوم تجویز شوند. این فرآورده ها منجر به دفع آب و الکترولیت می گردند. در افرادی که نارسایی کلیه دارند هیپرمنیزیمی در اثر مصرف هیدروکسید منیزیم ایجاد می گردد. تجمع سدیم در بیماران با نارسایی احتقانی قلب در اثر مصرف سدیم فسفات ایجاد می شود.
روغن کرچک
روغن کرچک در دستگاه گوارش به شکل فعال ریسینولئیک اسید تبدیل می شود که فعالیت ترشحی روده را تحریک می کند، جذب گلوکز را کاهش می دهد و حرکت دستگاه گوارش را به ویژه در روده باریک افزایش می دهد. شروع اثر دارو در طی 3-1 ساعت است و نباید در درمان معمول یبوست تجویز شود.
گلیسرین
گلیسرین به صورت شیاف 3 گرمی تجویز می شود و اثرات اسموتیک در رکتوم دارد. شروع اثر دارو در طی 30 دقیقه است. این دارو ملینی بسیار ایمن بوده که بندرت ممکن است تنها تحریک رکتوم ایجاد کند. گلیسرین به طور متناوب در درمان یبوست بویژه در اطفال بکار می رود.
پلی اتیلن گلیکول
شستشوی کامل روده با پلی اتیلن گلیکول در قبل از اعمال تشخیصی و نیز جراحی های کولورکتال برای پاک کردن کامل کولون بکار می رود. 4 لیتر از محول در طی 3 ساعت تجویز می شود تا دستگاه گوارش کاملاً پاک شود. این محلول برای درمان یبوست به طور معمول توصیه نمی شود و باید در بیماران با انسداد روده از تجویز آن اجتناب گردد.
Lubiprostone
جدیدترین دارو برای درمان یبوست و از دسته فعال کننده های کانال کلر می باشد که منجر به ترشح مایع غنی از کلر و تسریع زمان عبور از دستگاه گوارش می شود. این دارو برای درمان اسهال مزمن در بزرگسالان با دوز 24 mg دوبار در روز به همراه غذا تأیید شده است. عوارض جانبی دارو سردرد، اسهال و تهوع می باشد.