بایگانی دسته ی عمومی

خونریزی دستگاه گوارش فوقانی

خونریزی دستگاه گوارش فوقانی اورژانس بوده که با وجود پیشرفت در روشهای درمانی مرگ و میر بالایی بویژه در بیماران  بستری  دارد. این خونریزی می تواند به  صورت واریسی یا غیرواریسی باشد. خونریزی غیرواریسی عبارت است از  اینکه خونریزی در ارتباط با  زخم گوارشی رخ می دهد(PUD) و یا خونریزی که در اثر آسیب وارده به مخاط در  اثر استرس (SRMB) ایجاد می گردد.  سایر  عواملی که می توانند منجر به خونریزی شوند عبارتند از: ازوفاژیت اروزیو،Mallory-Weiss tear (پارگی محل  اتصال گاستروازوفاژیال در ارتباط با کشش یا سرفه) و بدخیمی.

خونریزی ناشی از زخم های گوارشی

50% همه خونریزیهای غیرواریسی دستگاه گوارش فوقانی به دلیل زخم های گوارشی رخ می دهد. مرگ و میر به دلیل خونریزی  از زخم های گوارشی تا 10%می تواند باشد. بیماران مسن(بیش  از 60 سال سن) که بیماریهای همراه دیگر بیشتری داشته باشند، مرگ و میر بیشتری دارند. در تعداد زیادی  از بیماران(80%)خونریزی دستگاه گوارش فوقانی خودمحدودشونده  بوده و نیاز به  مداخله درمانی محدودی دارد. بیمارانی که به  سرعت تحت آندوسکوپی قرار گرفتند( در طی 24 ساعت از زمان بستری) و در 35% بیمارانی که تحت اعمال بندآورنده یخونریزی با آندوسکوپی قرارمی گیرند، طول زمان بستری به  طرز چشمگیری کاهش یافته است، اما در 20% بیمارانی که خونریزی آنها بعد از مداخله ی درمانی مناسب تداوم می یابد یا مجدداً دچار خونریزی  می شوند، میزان مرگ و میر تا حدود 40% افزایش می یابد.

تشخیص  و  ارزیابی بالینی

تظاهرات بالینی بیماران  با خونریزی از زخم های گوارشی معمولاً به صورت ملنا(مدفوع تیره، قیری) در 20% بیماران، هماتز(استفراغ خونی) در 30% و هردو در 50% بیماران هماتوشزی( اسهال خونی) دارند که نشان دهنده ی  از  دست رفتن خون، سریع و به میزان  زیاد است. قدم اول  در  ارزیابی بیمار، تشخیص میزان اورژانسی  بودن وضعیت وی  می باشد. کاهش  حجم  به دلیل خونریزی شدید می  تواند به  سمت شوک پیش برود. در  این  بیماران پیش  از هرگونه اقدام درمانی باید به احیای حجم و تلاش در جهت بهبودی شرایط همودینامیک بیمار پرداخت. ریسک فاکتورهایی که نشان دهنده احتمال بالاتر خونریزی مجدد یا مرگ و میر  هستند عبارتند از : سن  بیشتر  از 60 سال، بیماری های شدید  زمینه ای( اختلال در  عملکرد کبدی یا کلیوی، بیماری قلبی یا  ریوی)، ناپایداری همودینامیک( افت فشار، تاکی  کاردی)، شوک، تداوم خونریزی، اختلال در وضعیت هوشیاری، بالارفتنPT،PTT یاINR. این بیماران  باید به  سرعت به بخش مراقبت های ویژه منتقل شوند. بیشتر بیماران باید تحت ارزیابی آندوسکوپیک تشخیصی  اولیه در طی 24 ساعت اول قرارگیرند تا منشأ خونریزی  مشخص گردد و ریسک خونریزی مجدد  بررسی شود. در صورت نیاز مداخلات آندوسکوپیک در جهت متوقف کردن خونریزی و برگشت هموستاز باید انجام گیرد. اندازه ی زخم نیز در پیش بینی مرگ و میر و خونریزی مجدد دارای اهمیت است به طوری که زخم های با بیش از 2-1 سانتی  متر ریسک بالتری دارند. بیمارانی که تحت آندوسکوپی قرار می گیرند باید به منظور بررسی عفونتH.پیلوری تحت بیوپسی قرار گیرند، به دلیل اینکه عفونت با این ارگانیسم احتمال خونریزی مجدد را افزایش  می دهد. به دلیل آنکه نتایج منفی کاذب  در حضور  خونریزی فعال می تواند اتفاق  بیفتد؛ کلیه ی  بیمارانی که از  نظر H. پیلوری تست آنها منفی بوده است درهنگام ترخیص باید مجدداً تحت بررسی سرو لوژیک قرار گیرند تا از  منفی بودن این عفونت در بیمار  اطمینان حاصل گردد.

درمان

 بیمارانی که دچار خونریزی  از دستگاه گوارش فوقانی شده اند براساس علایم بالینی هنگام مراجعه، نیازمند ارزیابی جهت تعیین ریسک خونریزی مجدد و مرگ و میر  هستند. بیمارانی که دچار ناپایداری همودینامیک باشند باید به  سرعت احیا  شوند. حجم داخلی سلولی باید با نرمال سالین جایگزین  شود تا  از پیشرفت به سمت شوک هیپوولمیک جلوگیری  گردد. لوله نازوگاستریک جایگذاری می شود تا امکان لاوراژ و ارزیابی منبع خونریزی وجود داشته باشد. ارزیابی آندوسکوپیک و برقراری هموستاز با این  روش مهم ترین راهکار در بیمارانی  است که دچار  خونریزی شدید شده اند. این  رویکرد احتمال خونریزی مجدد را کاهش  می دهد، نیاز به جراحی و نیز مرگ و میر در  این بیماران نیز کاسته خواهدشد.

روش های آندوسکوپیک

این روشها عبارتند از : ترمورگولاسیون، لیزردرمانی، درمان با تزریق(اپی نفرین، اتانول یا سالین)، تزریق عوامل اسکلروزان. استفاده از دو روش ترمورگولاسیون و استفاده از تزریق همزمان انتخاب  ارجح می باشد. در صورت وجودPH داخل معدی بیشتر از 6، تجمع پلاکتی، غیرفعال شدن پپسین و تصحیح وضعیت انعقادی را خواهیم داشت که منجر به  پایداری لخته می شوند. بنابراین، درمان با داروهای ضدترشح اسید بعد از آندوسکوپی در بیماران سودمند خواهدبود و در ترمیم ضایعه ی ایجاد شده کمک کننده است. بعد از طی فاز حاد، بیمار باید بر روی دارو درمانی مناسب قرارگیرد تا از وقوع مجدد زخم جلوگیری شده و روند بهبودی ادامه یابد. همچنین، بیمارانی که از نظرH.پیلوری مثبت هستند، باید درمان مناسبی در جهت  ریشه کنی آن  دریافت کنند.

آنتاگونیست های  گیرندهH2

آنتاگونیست های  گیرندهH2 از  نظر ریسک خونریزی مجدد و  نیاز به جراحی نسبت  به مهارکننده های پمپ پروتون در رده ی دوم اهمیت قرار دارند.

آنتاگونیست های  گیرندهH2 نمی توانندPH  داخل  معدی را به  مقداری معادل یا بیشتر  از  6( حتی با انفوزیون مداوم وریدی )برسانند و نسبت به اثرات آنها تاکی فیلاکسی ایجاد می شود(بویژه با دوزهای بالای وریدی). به همین دلیل استفاده از داروهای  این دسته به منظور پیشگیری از خونریزی مجدد ناشی از زخم های گوارشی توصیه نمی شود.

مهارکننده های پمپ پروتون

 مهارکننده های پمپ پروتون داروهای انتخابی برای کاهش خطر خونریزی مجدد ناشی  از زخم های گوارشی هستند و نیاز به مداخله جراحی را کاهش می دهند. در بیمارانی که ضایعاتی با ریسک پایین دارند( زخم هایی با بستر تمیز یا زخم های نقطه ای مسطح) می توانند با مهارکننده های پمپ پروتون خوراکی درمان شوند و بلافاصله بعد از آندوسکوپی ترخیص شوند، چون احتمال خونریزی مجدد در این بیماران ضعیف است. ولی در بیماران با ریسک بالا، این داروها  به صورت وریدی تجویز شوند و تا حدی افزایش دوز در آنها داده شود تاPH  داخل  معدی بعد از آندوسکوپی به بالاتر  از 6  برسد.

-Inj Omeprazole 80 mg

(بولوس داخل  ورید؛ یا دوز معادل آن از سایر داروهای این دسته)

انفوزیون وریدی مداوم از امپرازول یاmg/hr 8؛ سپس دوز معادل  از سایر داروهای این دسته به مدت 72 ساعت.

ریسک خونریزی مجدد در 72 ساعت اول (بویژه در 24 ساعت اول) بالاست و به همین دلیل درمان با دوز بالا تا این مدت ادامه می یابد. درمان همزمان مهارکننده پمپ پروتون و روش های آندوسکوپیک بهتر  از هریک  به تنهاییاست. همچنین، توصیه می شود که درمان با مهارکننده ی پمپ پروتون قبل  از آندوسکوپی آغاز  گردد. استفاده از دوز بالای  مهارکننده ی پمپ پروتون به  صورت خوراکی یعنی/d Omeprazole 80 mg به مدت 5 روز نیز مؤثر است ولی به دلیل عدم اطمینان از جذب خوراکی دارو در  این دسته از بیماران کاربرد چندانی ندارد.

سایر داروها

استفاده از سوماتوستاتین یا اکترئوتاید در درمان بیماران با خونریزی گوارشی فوقانی غیرواریسی توصیه نمی شود( چون کارایی چندانی در این حالت ندارند). این داروها به  طور معمول در درمان خونریزی واریسی به کار می روند.

خونریزی ناشی از آسیب وارده به مخاط در اثر استرس

(Stress-related mucosal bleeding)  آسیب حاد وارد  شده  به مخاط در اثر  استرس، شکلی  از آسیب مخاط  دستگاه گوارشی  است که در بیماران شدیداً بدحال با استرس شدید فیزیولوژیک( جراحی، تروما، اختلال عملکرد ارگان، سپسیس، سوختگی شدید، آسیب های نورولوژیک) رخ می دهد. این اسیب  می تواند سطحی یاعمیق باشد. جراحت های اولیه زود اتفاق  افتاده( در کمتر  از 24 ساعت) و به  صورت خونریزی زیرمخاطی هستند که می توانند در نهایت به سمت زخم سطحی پیشروی  نمایند. آسیب های مخاطی بیشتر در ناحیه ی فوندوس معده رخ می دهد. درگیری  در نواحی دیستال، آنتروم و دئودنوم، دیرتر  اتفاق  افتاده، عمیق  تر بوده و احتمال خونریزی بیشتری  دارد. خونریزی ناشی  از آسیب های وارده به مخاط به 3 دسته براساس تظاهرات بالینی تقسیم می شوند: -خونریزی مخفی که به  صورت تست گایاک مثبت در مایع معدی آسپیره شده یا نمونه مدفوع مشخص می شود و هیچگونه علایم دیگری وجود ندارند.- خونریزی شدید که با هماتز(استفراغ خونی)، هماتوشزی(اسهال خونی) یا ملنا همراهی دارد.- دسته ی آخر، خونریزی تهدیدکننده ی حیات که با خونریزی شدی به همراه تغییرات همودینامیک( تاکی کاردی، افت فشار ، تغییرات ارتواستاتیک یا کاهش در میزان هموگلوبین >2g/dl) و نیاز به ترانسفیوژن فرآورده های خونی مشخص  می گردد. به دلیل گستردگی وسیع درگیری مخاطی  ناشی  از استرس، درمان آندوسکوپیک در  این  شرایط جایگاهی  ندارد.

پیشگیری

 مواردی که نیاز قطعی به پیشگیری از خونریزی مخاطی ناشی از استرس وجود دارد عبارتند از : تهویه مکانیکی، اختلال انعقادی و نیز حضور دو  و یا بیشتر از شرایطی که استفاده از داروها به منظور پروفیلاکسی انتخابی هستند. ریسک فاکتورهای بروز زخم عبارتند از؛ استفاده از فرآورده های ضدانعقاد، سابقه مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی به مدت بیش از 3 ماه، نارسایی کبدی یا کلیوی، مصرف دوز بالای کورتیکوستروئیدها( بیش از 250mg/d از  هیدروکورتیزون و یا دوز معادل آن)، سپسیس، تغذیه انترال، سابقه قبلی خونریزی  گوارشی. هدف  درمان رساندنPH داخل معدی به  بیشتر  از 4 است.

فرآورده های مورد استفاده

آنتی اسیدها: با وجود آنکه آنتی  اسیدها در پیشگیری از SRMB مؤثر  هستند ولی به دلیل رژیم سخت درمانی(نیاز به تجویز هر2-1 ساعت) ونیز نیاز به پایش مداومPH داخل  معدی برای تعیین دوز، همچنین اختلال الکترولیتی( به ویژه در بیماران  با نارسایی کلیوی)، اسهال، یبوست و اتمال پنومونی آسپیراسیون، مصرف این دسته از داروها محدود شده است.

-Syr.Antacid 30ml PO/NGQ 1-2 hr

سوکرالفیت: سوکرالفیت در پیشگیری  از SRMB مؤثر  است ولی اثر چندانی بر روی PH داخل معدی ندارد. دوز معمول دارو به صورتQID  g 1 (4 بار در روز) می باشد. از معایب  این رژیم درمانی، متصل شدن سوکرالفیت به  سایر داروها(دارای اهمیت بالا به دلیل تعداد بالای داروهای مصرفی بیماران در ICU)، بسته شدن لوله های نازوگاستریک، سمیت با آلمینیوم در بیماران با نارسایی کلیوی، یبوست و اختلال  الکترولیتی می باشد. مصرف  همزمان سوکرالفیت با فرآورده هایی که ترشح اسید معده  را کم می کنند، کارایی سوکرالفیت را کم می کند چون  سوکرالفیت برای تبدیل شده به فرم فعال نیاز به PH داخل معدی کمتر از 4 دارد.

-Tab Sucralfate 1 g PO/NG Q6 hr

آنتاگونیست های گیرندهH2: این دسته دارویی در پیشگیری  از SRMB مؤثر  هستند و متداول  ترین رژیم دارویی هستند که  بدین منظور بکار  می روند. با وجود آنکه فقط انفوزیون مداوم سایمیتیدین برای پیشگیری از SRMB دارای تأییدیهFDA است، انفوزیون متناوب یا مداوم رانیتیدین و فاموتیدین بیشتر به عنوان پروفیلاکسی به کار می روند. استفاده از انفوزیون مداوم  بر روش های دیگر تجویز ارجحیت دارد. آنتاگونیست های گیرندهH2، رژیم درمانی توصیه شده جهت پیشگیری از زخم هستند. عیب تئوریکی این دسته دارویی، بروز تحمل به اثرات آنها در طی72 ساعت بعد از تجویز است.

-Inj Cimetidine 300 mg IV Q 6-8 hr

 یا

دوز بارگیری 300 mg IV سپس؛ انفوزیون  وریدی مداوم50 mg / hr

– Inj Famotidine 50  mg IV Q 12 hr

یا انفوزیون مداوم1.7 mg / hr

(این شکل دارویی در ایران موجود نیست)

-Inj Ranitidine 50 mg IV  Q 6-8 hr

یا انفوزیون مداوم6.25 mglhr

داروهای مهار کننده پمپ پروتون

 به دلیل اثر قوی در مهار  ترشح اسید معده و نیز عدم ایجاد تحمل نسبت به اثرات ضد ترشح اسید آن ها، به نظر می رسد که رژیم ارجح در پیشگیری از زخم  باشند. ارجحیت این داروها نسبت به آنتگونیست های  گیرندهH2 در پروفیلاکسی زخم به اثبات نرسیده است. در حال حاضر، مهارکننده های پمپ پروتون داروهای خط اول در پیشگیری از زخم ناشی از استرس هستند.

-Cap Omeprazole 20-40 mg PO/NG Q 12-24 hr

فرآورده نازوگاستریک در سدیم بی کربنات قابل  تهیه است.

-Cap Lansoprazole 30 mg PO/NG Q 12-24 hr

-Inj Pantoprazole 40 mg IV/PO?NG  Q 12-24 hr

– Inj Esomeprazole 40 mg IV Q 12-24 hr

(این شکل دارویی در ایران موجود نیست)

در صورت  برطرف شدن ریسک فاکتورهایی که تجویز داروهای مهارکننده ترشح اسید را ایجاب  کرده است، داروهای ضداسترس زخم  باید قطع گردند. فاکتورهایی نظیر رفع نیاز به تهویه مکانیکی، بهبود اختلال انعقادی، ترخیص از ICU و بدست آوردن توانایی  مصرف غذا، شرایط قطع مصرف داروهای مهارکننده ترشح اسید را فراهم می آورند.

سوءهاضمه به معنی هضم سخت یا مشکل که با درد و احساس ناراحتی در قسمت فوقانی شکم مشخص می شود. این درد معمولاً در ارتباط با مصرف غذا یا الکل، داروهایی نظیر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs)، آنتی بیوتیک هایی مانند اریترومایسین، و نیز دیگوگسین، تئوفیلین و بیس فسفونات ها، کشیدن سیگار و استرس می باشد. در صورت وجود علایم مکرر، درد اپی گاستر، نفخ، تهوع، استفراغ و سیری زودرس، سوءهاضمه مزمن تلقی خواهد شد. وجود سوءهاضمه مزمن در برخی از بیماران ممکن است نشان دهنده بیماری جدی زمینه ای باشد. سوءهاضمه مزمن می تواند به دلیل زخم گوارشی، ریفلاکس یا بدخیمی بوده و یا اینکه علت مشخصی نداشته باشد (ایدیوپاتیک).

ارزیابی بالینی و درمان

در مواردی که سوءهاضمه به صورت حاد و غیر مکرر اتفاق بیفتد معمولاً خود محدود شونده بوده و نیاز به بررسی بیشتر وجود نخواهد داشت. در این شرایط پیدایش سوءهاضمه معمولاً در ارتباط با مصرف غذا، نوشیدنی خاص، دارو، استرس و سیگار بوده و با دوری یا ترک این عوامل برطرف خواهد شد. در صورت عدم رفع علایم و یا عدم توانایی بیمار در دوری از این عوامل استفاده از فرآورده های ضد ترشحی مانند آنتی اسیدها، آنتاگونیست های گیرنده H2 مهارکننده های پمپ پروتون می تواند در نظر گرفته شود.

–         Tab Cimetidine 200 mg BID PRN

–         Tab Famotidine 10 mg BID PRN/ 20 mg BID PRN

–         Tab Nizatidine 75 mg BID PRN

–         Tab Ranitidine 75 mg BID PRN/ 150 mg BID PRN

–         Cap Omeprazole 20 mg QD

در صورت استفاده از امپرازول در این اندیکاسیون طول درمان نباید بیش از 14 روز متوالی باشد. در صورت نیاز هر 4 ماه این دوره 14 روزه باید تکرار شود. سوءهاضمه مزمن به دو دسته بررسی شده (از نظر آندوسکوپی) و غیر بررسی شده تقسیم می گردد. در موارد بررسی شده اگر دلیل بروز سوءهاضمه مزمن زخم گوارشی (PUD)، ریفلاکس گاستروازوفاژیال (GERD) یا بدخیمی باشد. بر حسب نوع بیماری درمان خاص تجویز خواهد شد. اگر در آندوسکوپی زخم وجود نداشته باشد از نظر هلیکوباکتر پیلوری بررسی می گردد و در صورت مثبت بودن درمان متناسب تجویز خواهد گردید.

در مواردیکه هلیکوباکتر پیلوری منفی باشد، سایر دلایل برای درد شکم (منشأ پانکراس، کولون) تأخیر در تخلیه معده یا سندرم روده تحریک پذیر و نیز علل سایکولوژیک باید مورد ارزیابی قرار بگیرند. در موارد بررسی نشده سوءهاضمه مزمن در صورت سن بالاتر از 55 سال و یا وجود علایم هشدار (سیری زودرس، بی اشتهایی، بدتر شدن دیس فاژی یا ادینوفاژی، کاهش وزن کمتر از 10 درصد، استفراغ، آنمی، خونریزی گوارشی، لنفادنوپاتی، زردی، سابقه زخم (PUD)، سابقه خانوادگی سرطان دستگاه گوارش فوقانی، جراحی قبلی معده یا بدخیمی) توصیه به انجام آندوسکوپی می گردد. در صورت سن کمتر از 55 سال و عدم حضور علایم هشدار بر حسب میزان شیوع هلیکوباکتر پیلوری تصمیم گیری می شود.

اگر میزان شیوع هلیکوباکتر پیلوری بالاتر از 10% باشد، تست هلیکوباکترپیلوری انجام می شود و درمان ریشه کنی آن در صورت مثبت بودن تست تجویز می گردد. در موارد شکست درمان هلیکوباکتر پیلوری مجدداً انجام آندوسکوپی توصیه می شود. اگر تست هلیکوباکتر پیلوری منفی شود و یا اینکه میزان شیوع آن کمتر از 10% باشد توصیه می شود یک دوره 4 هفته ای مهار کننده های پمپ پروتون تجویز شوند. در صورت پاسخ علایم بیمار به تجویز این دارو توصیه به قطع آن بعد از 4 هفته می شود. در صورت وقع مجدد علایم، استفاده از مهارکننده های پمپ پروتون به مدت طولانی تر ممکن است در نظر گرفته شود. نیاز به تجویز این داروها باید هر 6 تا 12 ماه ارزیابی گردد. اگر در دوز معمول مهار کننده های پمپ پروتون پاسخ مطلوب حاصل نشد، می توان به مدت کوتاهی دوز دارو را 2 برابر کرد و نتیجه درمان را مورد بررسی قرار داد. در صورت شکست رژیم مهار کننده پمپ پروتون در این شرایط توصیه به تست هلیکوباکتر پیلوری و ریشه کنی در صورت مثبت بودن آن می گردد. اگر رژیم ریشه کنی شکست خورد، انجام آندوسکوپی توصیه می شود.

تهوع و استفراغ از مشکلات شایع گوارشی هستند. به دلیل اتیولوژی های مختلف این مشکلات گوارشی، کنترل این علائم می تواند بسیار ساده یا این که بر عکس مشکل باشد. تهوع به صورت احساس ذهنی نیاز به بالا آورده محتویات گوارشی تعریف می شود. فرد حالتی در گلو یا ناحیه اپی گاستر احساس می کند که خبر از استفراغ قریب الوقوع می دهد. استفراغ هم خروج با فشار محتویات معدی از دهان می باشد. هر دوی این حالات می توانند  به صورت گذرا و بدون هیچ گونه علامت همزمانی باشند و یا اینکه تنها بخش کوچکی از یک تظاهر بالینی بسیار پیچیده باشند.

اتیولوژی (سبب شناسی)

تهوع و استفراغ ممکن است با تعداد زیادی از بیماری ها همراهی داشته باشند. علاوه بر مشکلات گوارشی، هر یک از آن ها و یا این که هر دو با هم به صورت همزمان می توانند با بیماری های قلبی عروقی، عفونت ها، بیماری های عصبی یا متابولیک همراه باشند. همچنین تهوع یا استفراغ ممکن است تظاهر بالینی بارداری باشد و یا به دنبال اعمال جراحی یا تجویز برخی از داروها نظیر داروهای شیمی درمانی ایجاد شود. این حالات همچنین ممکن است به دلایل سایکوژنیک رخ دهند به ویژه در خانم های جوانی که مشکلات روحی روانی زمینه ای داشته باشند. تشخیص علل پزشکی مسبب بروز تهوع و استفراغ از اهمیت بالایی برخوردار است. در 70% از بیمارانی که دچار انفارکتوس میوکارد یا کتواسیدوز دیابتی شده اند و 90-80% بیماران با بحران آدیسون، پانکراتیت حاد یا آپاندیست حاد ممکن است تهوع و استفراغ روی دهد.

اتیولوژی تهوع و استفراغ بسته به سن بیما نیز متغیر است. به عنوان مثال استفراغ در نوزادان در اولین روز زندگی نشان دهنده انسداد در دستگاه گوارش فوقانی و یا افزایش فشار داخل مغزی است. سایر بیماری های در ارتباط با استفراغ در کودکان عبارتند از تنگی پیلور، زخم دئودنوم، زخم ناشی از استرس، ناکارآمدی آدرنال، سپتی سمی و درگیری پانکراس، کبد یا سیستم صفراوی. آسیب سلول های کبدی به دنبال سندرم ری ممکن است منجر به ادم مغزی و در نهایت استفراغ شدید شود. اتیولوژی شایع دیگر استفراغ در کودکان گاستروانتریت ویروسی به دنبال روتاویروس است. تهوع، استفراغ ناشی از شیمی درمانی اهمیت زیادی دارد و به 4 دسته تقسیم می گردد. در این موارد تهوع و استفراغ ممکن است اجتناب ناپذیر باشد و در برخی اوقات شدت تهوع و استفراغ تا اندازه ای بالاست که منجر به قطع یا تعویق شیمی درمانی می شود. علاوه بر داروهای شیمی درمانی سایر دلایل نیز برای ایجادتهوع و استفراغ در بیماران سرطانی مطرح شده است.

درمان

درمان تهوع و استفراغ بر حسب بیماری زمینه ای متفاوت می باشد.

درمان غیر دارویی

درمان غیر دارویی تهوع و استفراغ شامل انواع تغییرات در رژیم غذایی، فیزیکی یا روحی- روانی بسته به علت بروز این حالات است. برای بیماران دچار تهوع و استفراغ ساده ناشی از مصرف مقدار زیاد یا موارد آلوده مواد خوراکی و نوشیدنی، اجتناب از مصرف این مواد غذایی یا تغییر رژیم غذایی توصیه می شود. در بیمارانی که تهوع و استفراغ ناشی از بیماری زمینه ای سیستمیک باشد، با بهبود بیماری این حالات به طور چشمگیری کاهش خواهد یافت. بیمارانی که این علائم در آن ها ناشی از اختلال گوش داخلی است با وضعیت فیزیکی پایدار، تهوع و استفراغ در آن ها برطرف می گردد. تهوع و استفراغ ناشی از مشکلات روحی روانی تنها با مداخله روانپزشکی قابل درمان خواهند بود. درمان های دارویی اثر بسیار محدودی در کنترل تهوع و استفراغ این بیماران دارند. جراحی، نظیر گاسترانتروستومی، هیچگونه فایده ای در این موارد ندارد.

درمان های دارویی

آنتی اسید

آنتی اسیدهای حاوی منزیم هیدروکسید، آلومینیم هیدروکسید و یا کلسیم کربنات در موارد خفیف تهوع استفراغ، با خنثی کردن اسید معده می توانند مفید واقع شوند. عوارض جانبی بالقوه آنتی اسیدها مربوط به حضور نمک های منیزیم، آلومینم یا کلسیم است. در اثر مصرف نمک های منیزیم اسهال اسموتیک و در مصرف نمک های آلومینیم یا کلسیم یبوست بروز خواهد کرد. البته این عوارض در مصرف در مقادیر بالا و مکرر آنتی اسیدها رخ می دهد. زمانی که آنتی اسیدها به صورت گهگاه برای کنترل اپی زود حاد تهوع و استفراغ به کار روند، عارضه جدی ایجاد نمی کنند.

آنتاگونیست های گیرنده H2

در دوزهای پایین می توانند تهوع و استفراغ خفیف ناشی از سوزش سردل یا برگشت محتویات معده به مری (ریفلاکس) را کنترل نمایند: به جز تداخلات دارویی بالقوه سایمتیدین (به دلیل مهار CYP450) این داروها زمانی کنترل حاد توع و استفراغ به مدت کوتاه تجویز می شوند عارضه مهمی ایجاد نمی کنند.

داروهای آنتی هیستامین- آنتی کولینرژیک

این داروها در درمان تهوع و استفراغ خفیف مفید هستند. عوارض جانبی داروهای این دسته عبارتند از خواب آلودگی، گیجی، تاری دید، خشکی دهان، احتباس ادراری و احتمالاً تاکی کاردی در بیماران سالمند. همچنین با افزایش دوز یا مصرف مکرر، بیماران با گلوکوم، هیپرپلازی پروستات یا آسم در ریسک بالاتر اثرات آنتی کولینرژیک داروهای این دسته قرار می گیرند.

فنوتیازین ها

متداولترین داروهای ضد استفراغ مورد استفاده هستند که با بلوک گیرنده دوپامینی در مغز عمل می کنند. این داروها می توانند به صورت طولانی مدت بکار روند و نسبت به داروهای جدید مقرون به صرفه تر می باشند. فنوتیازین ها بویژه در افراد بزرگسال با تهوع استفراغ معمولی (ساده) سودمند هستند. عوارض جانبی داروهای این دسته عبارت است از: عوارض اکستراپیرامیدال، واکنش های حساسیتی، اختلال عملکرد کبدی، آپلازی مغز استخوان و خواب آلودگی شدید. پروکلرپرازین داخل وریدی اثر سریعتر، کارایی بیشتر و خواب آلودگی کمتری نسبت به پرومتازین وریدی در تهوع و استفراغ ناشی از گاستریت و گاستروانتریت ایجاد می کند و در صورت وجود نسبت به پرومتازین برای استفاده در اورژانس ارجح می باشد. کشل تزریقی دارو به صورت عضلانی و داخل وریدی قابل تجویز است.

بوتیروفنون ها

هالوپریدول و دورپریدول با بلوک دوپامین در مغز عمل می کنند. این داروها به عنوان خط اول در کنترل تهوع و استفراغ معمولی تلقی نمی شوند. در مورد دروپریدول کلیه بیماران قبل از تجویز باید تحت الکتروکاردیوگرافی قرار بگیرند و همچنین 2 تا 3 ساعت بعد از تجویز نیز از نظر قلبی پایش شوند زیرا احتمال طولانی شدن QT و یا Torsade de pointes وجود دارد. به دلیل این عارضه قلبی مصرف دروپریدول به شدت محدود شده است. ممکن است نیاز به دوز بعدی باشد. در مواردیکه نیاز به استفاده داروها در شکل تزریقی آن ها وجود دارد؛ قبل از تزریق با دقت بر روی آمپول/ ویال یا جعبه دارو از امکان تجویز آن به صورت داخل وریدی یا عضلانی باید اطمینان حاصل شود.

کورتیکوستروئیدها

دگزامتازون به صورت موفقیت آمیزی در درمان تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی و یا بعد از جراحی به تنهایی یا در ترکیب با مهارکنندگان انتخابی رسپتور سرتونین می تواند به کار رود. برای بیماران با تهوع و استفراغ ساده، استروئیدها جایگاهی ندارند و عوارض جانبی بالایی را به دنبال خواهند داشت.

متوکلوپرامید

متوکلوپرامید با بلوک دوپامین اثرات ضد تهوع و استفراغ دارد. این دارو همچنین احتمالاً با آزاد سازی استیل کولین، تون اسفنکتر تحتانی مری را افزایش می دهد، در تخلیه معده کمک می کند و زمان عبور از روده باریک را سرعت می بخشد. متوکلوپرامید به عنوان داروهای ضد تهوع و استفراغ در اختلال حرکتی دستگاه گوارش در بیماران دیابتی و نیز به همراه دگزامتازون برای پیشگیری از تهوع و استفراغ تأخیرهای ناشی از شیمی درمانی بکار می رود. به دلیل ورود داروهای مهار کننده انتخابی رسپتور سرتونین به بازار دارویی، مصرف متوکلوپرامید به عنوان پروفیلاکسی تهوع ناشی از شیمی درمانی محدود شده است چون این داروها کارایی بیشتر و سمیت کمتری نسبت به متوکلوپرامید در پیشگیری از تهوع- استفراغ داروهای شیمی درمانی به ویژه داروهای حاوی سیس پلاتین دارند.

کانابینوئیدها

این داروها در صورتی به کار می روند که سایر دسته داروها کارایی لازم را نداشته باشند. عوارض جانبی این دسته دارویی عبارتند از سرخوشی، خواب آلودگی، افسردگی و توهم.

بنزودیازپین

بنزودیازپین نیز در پیشگیری در تهوع استفراغ شیمی درمانی می توانند به کار روند. اشکال دارویی آلپرازولام موجود در ایران قرص های 5/0 و 1 میلی گرمی و از لورازپام قرص های 1 و2 میلی گرمی است.

آنتاگونیست های ماده P گیرنده نوروکینین 1

ماده P  پپتید ناقل عصبی در خانواده نوروکنینی (NK) است که از میان آن گیرنده NK1 از اهمیت بیشتری برخوردار است. فاز حاد تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی توسط سرتونین و ماده P القا می شود، در حالی که ماده P مدیاتور اصلی فاز تأخیری است. Aprepitant اولین داروی اسن دسته، آنتاگونیست گیرنده ماده NK1/P است که استفاده بالینی دارد. این دارو در مصرف همزان با دگزامتازون و اندانسترون اثرات ضد استفراغی را تا 5 روز بعد از شیمی درمانی افزایش می دهد. این دارو تداخلات دارویی زیادی دارد چون سوبسترا، مهارکننده متوسط و القا کننده ایزوآنزیم های سیتو کروم CYP3A4 و القا کننده CYP2C9 است. Aprepitant سطح دارویی بسیاری از داروهایی که از طریق سیتوکروم 3A4 متابولیزه می شوند را افزایش می دهد، این داروها عبارتند از: docetaxel, vinorelbine, imatinib, ifosfamide, irinotecan, etoposide, paclitaxel, viblastin. کارایی داروهای خوراکی ضد بارداری، در مصرف همزمان با این دارو کاهش می یابد. مصرف همزمان با وارفارین نیز INR را کاهش می دهد. دوز دگزامتازون خوراکی در مصرف همزمان با Aprepitant باید 50% کاهش یابد. چون این دارو غلظت دگزامتازون را 2/2 برابر افزاش می دهد. Aprepitant برای مصرف در کودکان تأیید نشده است.

مهار کننده های رسپتور سرتونین

این داروها بویژه در تهوع و استفراغ حاد ناشی از شیمی درمانی مؤثر هستند ولی کارآیی کمتری در کنترل تهوع و استفراغ تأخیری دارند. مهارکننده های انتخابی رسپتور سرتونین درمان اصلی در کنترل تهوع ناشی از شیمی درمانی، رادیوتراپی و بعد از جراحی هستند. مهمترین عوارض جانبی داروهای این دسته عبارت است از یبوست، سردرد و ضعف. ایمنی و کارایی این داروها در کودکان کمتر از 2 سال به اثبات نرسیده است.

تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی

تهوع و استفراغی که در 24 ساعت اول بعد شیمی درمانی رخ دهد به عنوان حاد تعریف می گردد. بیمارانی که بعد از این مدت دچار تهوع و استفراغ شوند اصطلاحاً این حالت آن ها تأخیری در نظر گرفته می شود. هدف اصلی در این موارد پیشگیری از بروز تهوع و یا استفراغ است. فاکتورهایی که قبل از انتخاب دارو در این بیماران باید در نظر گرفته شوند، عبارتند از:

1. ریسک تهوع و استفراغ با دارو یا رژیم شیمی درمانی
2. فاکتورهای خاص مربوط به هر بیمار
3. شکل بروز تهوع، استفراغ بعد از تجویز یک رژیم شیمی درمانی خاص.

درمان تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی

برخی از بیماران با وجود دریافت دارو برای پروفیلاکسی تهوع و استفراغ، بعد از شیمی درمانی دچار این مشکلات می شوند. کلرپرومازین، پروکلرپرازین، پرومتازین، متیل پردنیزولون، لورازپام، متوکلوپرامید، دگزامتازون و dronabinol می توانند برای بیماران بزرگسال به کار روند. گرانی سترون، دولاسترون و اندانسترون نیز در درمان تهوع و استفراغ مؤثر هستند ولی هزینه بالاتری دارند. کلروپرومازین، لورازپام و متیل پردنیزولون (یا دگزامتازون) در بیماران خردسال کاربرد دارند.

تهوع و استفراغ بعد از جراحی

تهوع و استفراغ در 30 تا 25 درصد از بیمارانی که تحت بیهوشی قرار می گیرند ایجاد می شود. استفاده از بی حسی موضعی، پروپوفول، اکسیژن و هیدراتاسیون، اجتناب از مصرف گاز نیتروزن، مواد بیهوش کننده فرار و اپیوئیدها ریسک تهوع استفراغ بعد جراحی را کاهش می دهد. بیشتر بیمارانی که تحت اعمال جراحی قرار می گیرند نیاز به داروهای پروفیلاکسی تهوع و استفراغ قبل از جراحی ندارند. استفاده از داروی بیهوشی داخل وریدی ریسک تهوع و استفراغ بعد از جراحی را معادل با تجویز یک داروی ضد استفراغ کاهش خواهد داد.

ریسک فاکتورهای بروز تهوع و استفراغ بعد از جراحی:

• فاکتورهای مربوط به بیمار عبارتند از: جنس زن، سیگاری نبودن، سابقه بیماری حرکت، تهوع و استفراغ بعد از جراحی.
• فاکتورهای مربوط به داروی بیهوشی: استفاده از داروهای بی هوشی فرار، اکسیدنیتروژن، اپیوئیدها (حین جراحی یا بعد از آن) .
• فاکتورهای مربوط به جراحی: طول مدت جراحی. اعمال جراحی خاص (داخل شکمی، گوش حلق و بینی، زنان زایمان، ارتوپدی یا لاپارسکوپی).

پروفیلاکسی تهوع و استفراغ بعد از جراحی

بیمارانی که در ریسک پایین تهوع و استفراغ بعد از جراحی هستند نیازی به داروهای پیشگیری کننده ندارند و در صورت مصرف این داروها فقط دچار عوارض جانبی مربوط به آنها خواهند شد. بیمارانی که در ریسک متوسط هستند باید یک داروی ضد تهوع و استفراغ دریافت کنند. در حالیکه بیمارانی که در ریسک بالای قرار دارند باید دو داروی ضد تهوع و استفراغ از کلاس های دارویی مختلف بگیرند. هنگامی که به صورت تنها و یا در ترکیب با سایر داروهای ضد تهوع و استفراغ قبل از القای بیهوشی بکار رود، دگزامتازون داروی پیشگیری مؤثر و ارزان تهوع و استفراغ جراحی می باشد. دروپریدول یکی از مؤثرترین داروها برای پروفیلاکسی تهوع و استفراغ پس از جراحی است ولی ریسک بروز torsade de pointes به میزان زیادی مصرف دارو را محدود کرده است. SRAs نیز داروهای مؤثری در این مورد هستند، بویژه اگر در پایان جراحی بکار روند. این داروها ایمنی و کارایی برابری داشته و فقط از نظر قیمت با یکدیگر تفاوت دارند. Aprepitant نیز برای پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد جراحی با دوز 40 mg خوراکی قبل از القای بیهوشی تأیید شده است. ولی اینکه آیا بهتر است به صورت مونوتراپی تجویز شود و یا در ترکیب با سایر داروها هنوز به درستی مشخص نشده است.

درمان تهوع و استفراغ بعد از جراحی

از هر 100 بیماری که برای آنها جهت پروفیلاکسی از تهوع و استفراغ بعد از جراحی دارو تجویز می گردد، 1 تا 5 بیمار ممکن است دچار عارضه جانبی خفیف نظیر سردرد، خواب آلودگی یا خشکی دهان شوند. اگر بیمار با وجود تجویز دارو به صورت پیشگیری دچار تهوع و یا استفراغ گردد، انتخاب های درمانی محدود هستند و استفاده از همان دارویی که به منظور پروفیلاکسی بکار برده شده است مؤثر نخواهد بود. در صورتیکه دگزامتازون برای پروفیلاکسی استفاده شده باشد یا دارویی بدین منظور تجویز نشده باشد رژیم مورد استفاده در جهت درمان استفاده از یک SRA با دوزهای زیر می تواند باشد:

Dolasetron 12.5 mg/ granisetron 0.1 mg/ Ondansetron 1 mg/ Tropisetron 0.5mg

 زمانی که از SRA برای پروفیلاکسی استفاده شده باشد استفاده از این دسته دارویی به منظور درمان تا 6 ساعت بعد عمل توصیه نمی شود. در بیمارانی که از SRA و دگزامتازون به منظور پروفیلاکسی تهوع و استفراغ بعد جراحی استفاده شده باشد باید رژیم درمانی را از دسته دیگری دریافت کنند (نظیر فنوتیازین یا دروپریدول).

تهوع و استفراغ ناشی از رادیوتراپی

ریسک فاکتورهای تهوع و استفراغ ناشی از رادیوتراپی عبارتند از محل رادیوتراپی، دوز، سرعت پرتودرمانی و سطحی از بدن که باید مورد رادیوتراپی قرار گیرد. بیمارانی که یکبار پرتودرمانی با دوز بالا در قسمت بالای شکم دریافت کنند و یا اینکه تحت رادیوتراپی کل یا یک طرف بدن قرار گیرند باید داروهای پروفیلاکسی برای تهوع و استفراغ در آنها تجویز شود. بیمارانی که تحت پرتودرمانی کل بدن قرار می گیرند رژیم پروفیلاکسی در آن ها شامل SRA و دگزامتازون می باشد. در بیمارانی که ریسک تهوع و استفراغ ناشی از رادیوتراپی در آن ها پایین تا متوسط باشد قبل از هر بار پرتودرمانی SRA تجویز می گردد.

تهوع و استفراغ ناشی از بیماری حرکت

داروی انتخابی در تهوع و استفراغ ناشی از بیماری حرکت از میان داروهای آنتی کولینرژیک- آنتی هیستامین می باشد. کارایی این داروها بویژه اگر دوز اول قبل از حرکت تجویز شود بیشتر خواهد بود. اسکوپولامین برای پیشگیری تهوع و استفراغ ناشی از بیماری حرکت کاربرد وسیعی دارد (بویژه شکل ترانس درمال دارو که عوارض آن را کاهش داده است).

تهوع و استفراغ دوران بارداری: 75% خانم های باردار تهوع و استفراغ را در 3 ماهه اول بارداری تجربه می کنند. شدت تهوع و استفراغ می تواند خفیف یا بسیار شدید باشد. در بسیاری از موارد، این تهوع و استفراغ خود محدود شونده می باشد ولی در 3-1% خانم های باردار، Hyperemesis gravidarum، حالت شدید تهوع استفراغ که نیاز به بستری وجود خواهد داشت، ایجاد می شود. این حالت ممکن است با تخلیه حجم و اختلالات الکترولیتی همراهی داشته باشد. درمان اولیه تهوع و استفراغ بارداری شامل تغییر در عادات غذایی می باشد. مداخله غیر دارویی می تواند شامل استفاده از زنجبیل باشد. در صورت نیاز به مصرف دارو، داروی انتخاب شده باید از نظر تراتوژن بودن مورد بررسی قرار گیرد.

مصرف داروهای ضد تهوع و استفراغ در اطفال

استفاده از کورتیکواستروئیدها به همراه SRA در کودکان دریافت کننده شیمی درمانی با ریسک تهوع و استفراغ متوسط تا شدید توصیه می شود. در گاستروانتریت نیز جایگزینی حجم در اطفال اهمیت بیشتری تا درمان دارویی دارد. پرومتازین با عوارض شدید حتی مرگ در کودکان همراه است و استفاده از آن در اطفال توصیه نمی گردد.