اسپاسم منتشر مری یک اختلال حرکتی مری است که در آن انقباض های ناهماهنگ و هم زمان مری هم به صورت خود به خود و هم در هنگام بلع روی می دهد. این اختلال حرکتی مری غالباً با درد متناوب قفسه سینه همراه است. اسپاسم مری اختلال نادری است که با انقباض غیرعادی عضلات در مری مشخص می‌شود. مری عضو عضلانی باریکی است که دهان را به معده متصل می‌کند و غذا و نوشیدنی پس از بلعیده شدن از آن عبور می‌کنند. پس از این که غذا جویده و بلعیده شد، توده غذا به سمت پایین و به طرف مری می‌رود. در صورتی که مری عملکرد مناسبی داشته باشد، حرکات موجی لوله گوارش اتفاق می‌افتد. با این حال، افراد مبتلا به اسپاسم دیستال مری در عوض حرکات موجی، انقباض همزمان را در بخش‌های طولانی مری تجربه می‌کنند. این حرکات غیرعادی، ناهماهنگ یا شدیدا قوی هستند و مانع از حرکت نرمال غذا و مایعات درون مری می‌شوند.
اختلالات حرکتى اولیه در مرى با عملکرد عضلانى غیرطبیعى در مرى که غالباً با درد متناوب قفسهٔ سینه همراه است مشخص مى‌شوند. اگرچه این اختلالات بخشى از یک طیف هستند، به‌طور کلى مى‌توان آنها را به‌صورت زیر تقسیم‌بندى کرد: آشالازی ؛ مرى فندق‌شکن، سندرومى با امواج پردامنهٔ پریستالتیک که در نیمى از بیماران مبتلا به اختلالات حرکتى دیده مى‌شود اسپاسم منتشر مری که مشخصهٔ آن انقباضات غیر پریستالتیک است و پرفشارى اسفنکتر تحتانى مری که شیوع کمترى دارد. در حدود ۳۵% از مبتلایان به اختلالات حرکتى اولیه در مانومتری مشخصات بیش از یکى از این ضایعات یافت مى‌شود. علت گرفتگی مری مشخص نیست هرچند که استرس مى‌تواند یافته‌هاى مانومترى مشابهى در افراد سالم ایجاد کند. ایسکمى مرى نیز از جمله علل فرضى است. تا یک‌سوم از بیمارانى که مرى فندق‌شکن دارند دچار ریفلاکس غیرطبیعى معده به مرى هستند و به‌ خوبى به درمان طبى پاسخ مى‌دهند.

انواع اسپاسم مری

h1csevere-acid-reflux-disease-treatment

اسپاسم مری ممکن است به ۲ شکل رخ می دهد:
اسپاسم منتشر مری:
افراد مبتلا به اسپاسم منتشر مری دچار انقباضات متناوب عضلات مری که اغلب با برگشت مواد غذایی و مایعات همراه است هستند.

مری فندق شکن:
افراد مبتلا به فندق شکن انقباضات دردناک و قوی در عضلات مری تجربه می کنند. از دو نوع اسپاسم مری، در مری فندق شکن احتمال کمتری وجود دارد که برگشت غذا و مایعات صورت بگیرد. این نوع اسپاسم مری، بیماری است که در آن انقباض عضلانی به صورت هماهنگ صورت می‌گیرد اما به شدت قوی است و درد شدیدی را موجب می‌شود. تنگی مری زمانی رخ می‌دهد که مری به شکلی غیر عادی تنگ و باریک می‌شود. تنگی خوش خیم غیر سرطانی به دلیل تشکیل بافت فیبروز و ته نشینی کلاژن در واکنش به زخم مری یا التهاب مزمن مری ایجاد می‌شود.دو نوع تنگی مری وجود دارد:

  • ساده: این نوع تنگی متقارن با قطر بیش از ۱۲ میلی متر است
  • پیچیده: این نوع تنگی نامتقارن است و قطر آن کمتر از ۱۲ میلی متر می‌باشد.

افراد مبتلا به تنگی مری همچنین در بلعیدن غذاهای جامد و سفت به مشکل بر می خورند، اما عموما برای بلعیدن مایعات مشکلی ندارند.

علل اسپاسم مری

هنوز مشخص نیست چه چیزی باعث اسپاسم مری می شود.مری سالم غذا را از طریق یک سری انقباض هماهنگ عضلانی به نام حرکت دودی به معده حرکت می دهد. اسپاسم مری در این روند با دشوار ساختن هماهنگ شدن عضلات دیواره پایین مری به منظور انتقال مواد غذایی به معده اختلال ایجاد می کند. شایع‌ترین نوع تنگی مری تنگی گوارشی است که از بیماری رفلاکس معده و مری (GERD) ناشی می شود. این بیماری باعث ایجاد جای زخم و تنگ شدن قسمت پایین مری می‌شود. با این حال، تنگی دیستال مری ناشی از اسید معده با روش‌های درمانی موثرتری مثل مهار کننده پروتون پمپ کمتر شایع است.تنگی مری همچنین می‌تواند ناشی از پرتودرمانی سرطان سر، گردن و سینه باشد. جراحی مخصوص درمان سرطان مری یا بیماری مری بارت نیز باعث تنگی مری می‌شود. از علت‌های دیگر تنگی مری می‌توان به اتساع وریدهای مری یا بلعیدن مواد شیمایی یا اشیای مضر اشاره کرد. یک بیماری آلرژیک به نام ازوفاژیت ائوزینوفیلیک با تنگی مری در ارتباط است.
مکانیسم اسپاسم منتشر مری:
پاتوفیزیولوژی آن مشخص است ولی هایپرتروفی جدار مری و دژنراسیون الیاف واگ در جداره مری در این بیماران دیده می شود. یعنی سلول های عصبی جدار مری به صورت ناقص دیده میشود.علت آسیب نسبی اعصاب مری در بیشتر موارد مشخص نیست(اسپاسم منتشر مری اولیه با علت ناشناخته)همچنین عواملی مانند افرایش سن، بیماری های روماتیسمی، ریفلاکس مری، دیابت قندی، انسداد مری، پرتودرمانی قفسه سینه،داروهای گوارشی(هیوسین) و … ممکن است موجب بروز انقباض های همزمان مری شود.

نشانه های اسپاسم مری

علائم و نشانه های اسپاسم مری عبارتند از:
• درد فشار ی در قفسه سینه ، که اغلب شدید است، جایی که شما ممکن است آن را با درد قلبی (آنژین) اشتباه بگیرید.
• اشکال در بلع(دیسفاژی)
• این احساس که یک شی در گلو گیر(بغض در گلو) کرده است.
• بازگشت مواد غذایی و مایعات به مری(ترش کردن)
شایع‌ترین علامت، درد متناوب قفسهٔ سینه است که از ناراحتى خفیف تا درد اسپاسمودیک شدیدى که به درد بیمارى شریان کرونر شباهت دارد تغییر مى‌کند. اکثر بیماران از دیسفاژى شکایت دارند ولى کاهش وزن ناشایع است.

• بررسى‌هاى تصویربردارى
ازوفاگوگرام در ۶۰% از بیماران غیرطبیعى است. در فلوئوروسکوپی، اسپاسم‌هاى منطقه‌ای، نواحى تنگی، و پریستالسیس ناهماهنگ و نامنظم به‌صورت ‘مرى مارپیچ’ یا ‘فنری’ دیده مى‌شود. غالباً یک فتق هیاتال کوچک نیز دیده مى‌شود؛ دیورتیکول اپى‌فرنیک شیوع کمترى دارد.
• مانومترى
مانومترى کلید تشخیصى این اختلالات است. در بیماران مبتلا به اسپاسم منتشر مری، عمل بلع به‌جاى ایجاد امواج پریستالتیک طبیعی، انقباضات غیر پریستالتیک(همزمان) و تکرارى ایجاد مى‌کند. بعضى از بیماران، هم‌چنین، امواج غیر پریستالتیک بسیار قوى دارند.(۱۴۰ تا ۲۰۰ میلى‌متر جیوه). در حدود ۳۰% از بیماران، اسفنکتر تحتانى مرى در پاسخ به بلع منبسط نمى‌شود. در مرى فندق‌شکن پریستالسیس با دامنهٔ بالا(حدود ۲۰۰ میلى‌متر جیوه) اختلال اصلى است. اگرچه فشار بالا است، جمع شدن اسفنکتر با بلع طبیعى است.
در مانومتری، انقباضات ناهماهنگ و غیر دودی با دامنه طبیعی یا بالا دیده می شود. در بیماران مبتلا به اسپاسم منتشر مری،عمل بلع به جای ایجاد امواج:

۱٫ پریستالتیک طبیعی،انقباضات غیر پریستالتیک(همزمان)و تکراری ایجاد می کند،بعضی از بیماران امواج غیر پریستالتیک بسیار قوی دارند.در مری پریستالتیک با دامنه بالا اختلال اصلی است.ولی انبساط اسفنگتر با بلع طبیعی است.اغلب در ۳/۲ دیستال مری است ولی می تواند تمامی مری را درگیر کند.
۲٫ رادیوگرافی: نمای رادیوگرافی اسپاسم منتشر مری به صورت درب چوب پنبه بازکن است.
نکته: آندوسکوپی مری این بیماری کاملاً طبیعی است.
نکته: درفلوئورسکوپی،اسپاسم های منطقه ای،نواحی تنگی و پریستالیتسم ناهماهنگ و نامنظم به صورت مری مارپیچ(یا نمای درب چوپ پنبه بازکن)دیده می شود.ممکن است فتق هیاتال کوچک دیده شود.

عوارض اسپاسم مری

فتق هیاتال و دیورتیکول اپى‌فرنیک ممکن است از عوارض ثانویهٔ انقباضات شدید و ناهماهنگ مرى باشند. ممکن است رگورژیتاسیون و آسپیراسیون رخ دهد که احتمالاً منجر به عفونت‌هاى مکرر و پنومونى مى‌شود. با این وجود، به‌طور کلى این بیمارى خفیف است و عوارض جدى به‌ دنبال ندارد.

عوامل خطراسپاسم مری

عواملی که باعث افزایش خطر ابتلا به اسپاسم مری اند عبارتند از:
• زن بودن
• خوردن و آشامیدن غذاها یا مایعات سرد یا گرم
• سوزش معده
• بیماری ریفلاکس معده(GERD)
• اضطراب
هنگامی که باید به پزشک مراجعه کنید:
اگر شما علائم و نشانه هایی که شما را در مورد این بیماری نگران می کند دارید به دکتر خود مراجعه کنید اسپاسم مری می تواند باعث فشار و درد قفسه سینه شود- نشانه ای است که همچنین می تواند توسط یک حمله قلبی ایجاد شود.اگر شما تجربه درد و فشار قفسه سینه دارید و مطمئن نیستید که چه چیزی باعث بروز علائم بیماری شده اند، نیاز به مراقبت های پزشکی دارید.

اصول تشخیص اسپاسم مری

- دیسفاژی، درد زیر جناغ

- عصبى بودن، علائم متناوب

- شواهد دال بر انقباضات با دامنهٔ بالا در فلوئوروسکوپی، سینه رادیوگرافى و مانومتری

۱. دیسفاژی گهگیر:(به صورت اینترمیتنت است) که علامت اصلی بیماران است که معمولاً دیسفاژی تومورال متفاوت است و اغلب نسبت به جامدات و مایعات می باشد. این حالت همراه یا بدون درد قفسه سینه است.

۲. درد قفسه سینه(chest pain):

که معمولاً در هنگام استراحت رخ می دهد ولی ممکن است همزمان با بلع یا در شرایط فشار عاطفی و روحی اتفاق می افتد. درد در ناحیه پشت استخوان جناغ احساس می شود و ممکن است به پشت، دو طرف قفسه سینه، بازوها یا کناره های فک انتشار یابد.

۳. گاهی درد قفسه سینه همراه با دیسفاژی اتفاق می افتد که در حین خوردن وعده ی غذایی احساس می شود.

اسپاسم منتشر مری بر خلاف بیماری آشالازی، بیماری تنه مری می باشد.

نکته: کاهش وزن در بیماران دچار اسپاسم منتشر مری ناشایع است.

تشخیص افتراقى اسپاسم مری

علائم ناشى از این اختلالات حرکتى باید از علائم ناشى از بیمارى قلبی، توده‌هاى مدیاستن، تومورهاى خوش‌خیم و بدخیم مرى و اسکلرودرمى افتراق داده شوند.

پزشک شما ممکن است تشخیص اسپاسم مری با این روش ها را لازم بداند:

  •  اشعه X- از مری: در طی یک آزمایش به نام بلع باریم یا esophagram، مایع غلیظی حاوی باریم به شما داده می شود که به طور موقت آستر مری را می پوشاند پس از آن می توان بر روی تصاویر اشعه X آن را دید.
  • تست ارزیابی عضلات: مربوط به بلع در آزمایش مانومتری مری، پزشک یک لوله نازک را از طریق بینی یا دهان به داخل مری می فرستد تا اثر عضلات مری را در فرایند بلع بررسی کند.
  • آزمون بصری: که اجازه می دهد تا پزشک داخل مری را ببیند در طول اندوسکوپی فوقانی، لوله توخالی و نازک، مجهز به یک دوربین از طریق دهان و گلو داخل می رود تا به طور مستقیم مری مشاهده گردد.
  • آندوسکوپی: پزشک به آرامی یک اندوسکوپ (لوله بزرگی با دوربینی کوچک در انتها) در گلوی شما قرار می‌دهد تا مشکلات شکل مری شما را بررسی کند. پزشک همچنین ضخامت مری شما را بررسی می‌کند. نمونه‌های بافت مری برای آزمایش بافت برداری و به آزمایشگاه ارسال می‌شود.
  • تصویر برداری از اشعه ایکس با بلعیدن باریوم: برای تصویر برداری از معده  و مری یک مایع رقیق به نام باریوم می‌نوشید تا  معده و مری در تصویر اشعه ایکس بهتر نمایش داده شوند. قبل و بعد از انجام تصویر برداری از توصیه‌های مراقبتی که پزشک به شما می دهد، پیروی کنید.

درمان اسپاسم مری

photos.demandstudios.com-getty-article-142-118-87682093_XS

درمان این اختلال دشوار است. زیرا دارو درمانی با نیترات ها و مسدود کننده های کانال کلسیم، اغلب تأثیر اندک دارند. ممکن است بیمار به یک رژیم غذایی سبک که دچار درد شدید و دیسفاژی هستند به درمان پاسخ ندهند. با حفظ اسفنگتر تحتانی می توان از بروز ازوفاژیت که مهمترین عارضه بعد از عمل جراحی است، جلوگیری کرد.

گشاد کردن مری با بالون و ایجاد برش روی عضلات نیز فقط در تعداد اندکی از بیماران مؤثر است.

در بسیارى از بیماران اطمینان دادن و درمان علامتى کفایت مى‌کند. هیدرالازین، نیترات‌هاى طولانى اثر و داروهاى آنتى‌کولینرژیک ممکن است تا حدودى علائم را برطرف کنند. ممکن است بیمار به یک رژیم غذائى سبک که در پنج یا شش وعدهٔ کوچک طى روز مصرف مى‌شود نیاز داشته باشد، به‌خصوص در صورتى‌که دیسفاژى مهمترین علامت باشد. بوژیناژ با دیلاتورهاى هم‌وزن جیوه در اسپاسم منتشر یا مرى فندق‌شکن، کارآئى ندارد. بیمارانى که دچار درد شدید و دیسفاژى هستند و به درمان پاسخ نمى‌دهند.

باید از اسفنکتر گاستروازوفاژیال تا قوس آئورت و یا تا هر نقطه‌اى که در مانومترى قبل از عمل افزایش فشار نشان داده شده است، میوتومى انجام شود. این عمل را مى‌توان با توراکوسکوپى یا توراکوتومى انجام داد. توراکوسکوپى براى بیمار بسیار راحت‌تر است و نتایج حاصل از آن نیز عالى است. روش توراکوتومى باز باید در بیمارانى انجام شود که امکان جراحى با توراکوستومى(مثلاً، به‌‌دلیل توراکوتومى قبلی) براى آنها وجود ندارد. با حفظ اسفنکتر تحتانى مرى مى‌توان از بروز اوزفاژیت، که مهم‌ترین عارضهٔ بعد از عمل است جلوگیرى کرد. عمل جراحى در ۹۰% از موارد موفقیت‌آمیز است. در صورتى‌که بعد از جراحى درد مداوم و دیسفاژى برطرف نشود. مى‌توان بیمار را تحت عمل ازوفاگکتومى کامل(برداشتن کامل مری) و ازوفاگوگاستروستومى گردنى قرار داد.

درمان اسپاسم مری که گاه گاهی رخ می دهد

برای اسپاسم مری که گاه گاهی رخ می دهد، درمان ممکن است لازم نباشد اما اگر اسپاسم مری با توانایی خوردن یا نوشیدن تداخل داشته باشد، درمان ضروری و در دسترس است.

اگر اسپاسم مری را فقط گاه به گاه دارید، ممکن است به درمان نیاز نداشته باشید. اگر چه درد قفسه سینه همراه با اسپاسم مری می تواند هشدار دهنده باشد، این علامت ممکن است در چند دقیقه از بین برود.

• درمان اسپاسم مری که با خوردن و نوشیدن تداخل می کند.

اگر اسپاسم مری خوردن یا نوشیدن را برای شما دشوار ساخته، پزشک شما ممکن است درمان را توصیه کند این گزینه ها ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• مدیریت برخی شرایط اساسی، شرایطی از قبیل سوزش سردل یا بیماری ریفلاکس معده ممکن است باعث اسپاسم شود و درمان این شرایط ممکن است احتمال بروز علائم اسپاسم مری را کاهش دهد. درمان اختلالات زمینه ای، روانی مانند اضطراب یا افسردگی نیز ممکن است به تسکین اسپاسم مری کمک کند.

• داروهایی برای آرامش عضلات بلع؛ پزشک ممکن است داروهایی برای کمک به شل شدن عضلات و کاهش شدت انقباضات توصیه کند. داروهای شل کننده عضلات ممکن است شامل داروهای نیترات، ایزوسورباید(Isordil)، نیفدیپین(Procardia)، دیلتیازم(Cardizem، Tiazac،. دیگران) و یا dicyclomine (Bentyl) باشند.

• داروهای ضد افسردگی که درد را کنترل می کنند ؛ ممکن است پزشک شما داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، مانند آمی تریپتیلین، ایمی پرامین (توصیه نماید) و ترازودون، برای کاهش درد تجویز کند.

• جراحی در موارد نادر، جراحی ممکن است یک گزینه دیگر درمانی کمک کننده باشد. یکی از گزینه های جراحی یک روش برای ایجاد انقباضات مری ضعیف شده توسط برش برخی از عضلات که در آن اسپاسم رخ می دهد(myotomy) است.

دارو
 داروهای مورد استفاده برای اسپاسم مری عبارتند از:

  1.  داروهای مسکن: این داروها باعث رفع یا کاهش درد ناشی از اسپاسم می‌شود.
  2. داروهای شل کننده عضلات: این داروها به شل شدن عضلات مری شما کمک کند تا راحت‌تر بتوانیدعمل بلع را انجام دهید. این داروها همچنین باعث کاهش درد و نارسایی بلع می‌شوند.
  3. مهار کننده‌های پروتون پمپ: این داروها به کاهش اسید معده و جلوگیری از سوز سر دل کمک می‌کنند.
  4. زریق بوتاکس: این دارو به مری تزریق می‌شود تا عضلات مری شل شوند. پزشک برای هدایت کردن تزریق از یک لوله اسکوپ استفاده می‌کند.
  • تغییر رژیم غذایی: پزشک به شما توصیه می‌کند تا برای راحت کردن عمل بلع غذاها و نوشیدنی‌های مشخصی را بخورید.
  • فرا یا گشاد کردن کردن مری: در این روش درمانی، ابزاری داخل مری شما قرار داده می‌شود تا نواحی تنگ مری شما را با دقت باز و فراخ کند. این روش درمانی را باید بیش از یک جلسه انجام دهید.
  • جراحی: جراحی گاهی اوقات برای افرادی مورد استفاده قرار می‌گیرند که مشکل آن‌ها عضله پایین مری را تحت تاثیر قرار می‌دهد.

اهداف رژیم درمانی

۱-جلوگیری از انسداد گلو و مسیر تنفسی به وسیله‌ی غذاها و نوشیدنی‌ها

۲-معرفی غذاهایی که تقویت کننده‌ی سیستم بلع هستند.

۳-حفظ وزن مطلوب بدن و جلوگیری از کاهش وزن

۴-غلظت و نوع رژیم بسته به تحمل هر فرد دارد، باید خود فرد در تنظیم برنامه‌ی غذایی‌اش حضور داشته باشد.

۵-در شرایط پیشرفت اختلال، تشویق بیمار به استقلال در غذا خوردن.

توصیه‌های تغذیه‌ای و رژیم غذایی

*در گروه چربی‌ها کره، مارگارین، خامه ترش، پنیر خامه‌ای، مایونز و سس سفید با دقت در غلظت آن‌ها پیشنهاد می‌شود.

*در مورد میوه‌ها، آب میوه‌ها بدون دانه و یا ته‌مانده‌ی میوه مصرف شود.

*گوشت‌های نرم و پوره شده و جوان مصرف شود. گوشت‌های پیر، سفت و رشته‌ای هستند و در بلع این افراد، ایجاد مشکل می‌کنند. ماهی و مرغ در تکه‌های ریز و نرم استفاده شود و تخم مرغ حتماً پخته و مخلوط با یک ماده‌ی نرم مانند ماست یا سُس داده شود تا از خشکی آن و ایجاد انسداد جلوگیری شود.

*با انتخاب دقیق غذاها از نظر غلظت و نرمی(غذاهای پوره شده به جای مایعات غلیظ) از ورود غذا به مسیر تنفسی، پیشگیری نمایید. می‌توان با عسل، پودر شیرخشک، سیب زمینی پخته و رنده شده و یا پودر مغزها، غلظت غذاها را افزایش داد.

*فراموش نکنید غذاهایی مانند ژله و ژلاتین در دمای بدن به حالت مایع درآمده و ممکن است ایجاد مشکل کند.

*برنامه غذایی با گذشت زمان به سمت غذاهای نرم پیش رود.

*از نوشیدنی‌های بسیار داغ، قهوه، چای غلیظ، آب‌میوه‌های ترش، غذاهای خشک مانند کراکرها، ماهی‌های استخوانی، مواد چسبنده مانند موز، کره بادام زمینی و غذاهای ادویه دار خودداری کنید.

*در صورت عدم مصرف غلات کامل، میوه‌ها و سبزی‌ها، رژیم غذایی را از لحاظ کمبود فیبر و ویتامین‌ها از جمله ویتامین ث کنترل کنید.

*به برخی مواد غذایی مانند ذرت بوداده، غلات سبوس دار، مغز(به مقدار زیاد)، پنیر محلی، میوه‌ی با پوست، کرفس، آناناس و سایر میوه‌هایی که فیبر سفت‌تری دارند و هم‌زمانی بعضی غذاها با هم مانند گوشت و غذاهای خشک مانند نان‌های ساندویچی، چیپس با هم و یا با موادی که باعث چسبندگی می‌شوند مانند کره بادام زمینی، موز، سیب زمینی پوره شده باید بسیار دقت شود؛ چرا که به راحتی باعث برگشت غذا و ورود مواد به ریه(آسپیراسیون) می‌شوند.

*برای افرادی که حس دهانی آن‌ها بسیار کم شده، از غذاهای سردتر استفاده کنید.

*فراموش نکنید که هیچ داروی گیاهی را بدون مشورت با پزشک استفاده نکنید.

*و بدانیم که با رژیم غذایی یا مکمل اختلال بلع درمان نمی‌شود بلکه بدین وسیله از تحلیل بیشتر فرد جلوگیری می‌شود.

اسپاسم مری، انقباض دردناک عضلات است که مری را تحت تاثیر قرار می دهد. مری شما یک لوله دراز تو خالی است که از حلق به معده شما می رود.

اسپاسم مری می تواند مانند: درد شدید و ناگهانی قفسه سینه که به شما اجازه می دهد که بعد از چند دقیقه آن را حس کنید. اسپاسم مری معمولا به ندرت رخ می دهد اما برای برخی از افراد، اسپاسم مری مکرر و شدید است. انقباض عضلانی ممکن است از عبور مواد غذایی و مایعات به درستی از طریق مری جلوگیری کند. اسپاسم مری می تواند به مشکلات مزمن بلع و درد منجر شود.

بیماری اسپاسم مری رایج نمی باشد. پزشک برای درمان آن به بررسی علائم شما می پردازد و سپس یکی از روش های یاد شده در مقاله را برای شما تجویز می کند. درد قفسه سینه ناشی از اسپاسم مری بسیار به درد قلب شبیه است، از اینرو ممکن است بیماران این دو را با یکدیگر اشتباه بگیرند.