خونریزی دستگاه گوارش فوقانی

خونریزی دستگاه گوارش فوقانی

خونریزی دستگاه گوارش فوقانی اورژانس بوده که با وجود پیشرفت در روشهای درمانی مرگ و میر بالایی بویژه در بیماران  بستری  دارد. این خونریزی می تواند به  صورت واریسی یا غیرواریسی باشد. خونریزی غیرواریسی عبارت است از  اینکه خونریزی در ارتباط با  زخم گوارشی رخ می دهد(PUD) و یا خونریزی که در اثر آسیب وارده به مخاط در  اثر استرس (SRMB) ایجاد می گردد.  سایر  عواملی که می توانند منجر به خونریزی شوند عبارتند از: ازوفاژیت اروزیو،Mallory-Weiss tear (پارگی محل  اتصال گاستروازوفاژیال در ارتباط با کشش یا سرفه) و بدخیمی.

خونریزی ناشی از زخم های گوارشی

50% همه خونریزیهای غیرواریسی دستگاه گوارش فوقانی به دلیل زخم های گوارشی رخ می دهد. مرگ و میر به دلیل خونریزی  از زخم های گوارشی تا 10%می تواند باشد. بیماران مسن(بیش  از 60 سال سن) که بیماریهای همراه دیگر بیشتری داشته باشند، مرگ و میر بیشتری دارند. در تعداد زیادی  از بیماران(80%)خونریزی دستگاه گوارش فوقانی خودمحدودشونده  بوده و نیاز به  مداخله درمانی محدودی دارد. بیمارانی که به  سرعت تحت آندوسکوپی قرار گرفتند( در طی 24 ساعت از زمان بستری) و در 35% بیمارانی که تحت اعمال بندآورنده یخونریزی با آندوسکوپی قرارمی گیرند، طول زمان بستری به  طرز چشمگیری کاهش یافته است، اما در 20% بیمارانی که خونریزی آنها بعد از مداخله ی درمانی مناسب تداوم می یابد یا مجدداً دچار خونریزی  می شوند، میزان مرگ و میر تا حدود 40% افزایش می یابد.

تشخیص  و  ارزیابی بالینی

تظاهرات بالینی بیماران  با خونریزی از زخم های گوارشی معمولاً به صورت ملنا(مدفوع تیره، قیری) در 20% بیماران، هماتز(استفراغ خونی) در 30% و هردو در 50% بیماران هماتوشزی( اسهال خونی) دارند که نشان دهنده ی  از  دست رفتن خون، سریع و به میزان  زیاد است. قدم اول  در  ارزیابی بیمار، تشخیص میزان اورژانسی  بودن وضعیت وی  می باشد. کاهش  حجم  به دلیل خونریزی شدید می  تواند به  سمت شوک پیش برود. در  این  بیماران پیش  از هرگونه اقدام درمانی باید به احیای حجم و تلاش در جهت بهبودی شرایط همودینامیک بیمار پرداخت. ریسک فاکتورهایی که نشان دهنده احتمال بالاتر خونریزی مجدد یا مرگ و میر  هستند عبارتند از : سن  بیشتر  از 60 سال، بیماری های شدید  زمینه ای( اختلال در  عملکرد کبدی یا کلیوی، بیماری قلبی یا  ریوی)، ناپایداری همودینامیک( افت فشار، تاکی  کاردی)، شوک، تداوم خونریزی، اختلال در وضعیت هوشیاری، بالارفتنPT،PTT یاINR. این بیماران  باید به  سرعت به بخش مراقبت های ویژه منتقل شوند. بیشتر بیماران باید تحت ارزیابی آندوسکوپیک تشخیصی  اولیه در طی 24 ساعت اول قرارگیرند تا منشأ خونریزی  مشخص گردد و ریسک خونریزی مجدد  بررسی شود. در صورت نیاز مداخلات آندوسکوپیک در جهت متوقف کردن خونریزی و برگشت هموستاز باید انجام گیرد. اندازه ی زخم نیز در پیش بینی مرگ و میر و خونریزی مجدد دارای اهمیت است به طوری که زخم های با بیش از 2-1 سانتی  متر ریسک بالتری دارند. بیمارانی که تحت آندوسکوپی قرار می گیرند باید به منظور بررسی عفونتH.پیلوری تحت بیوپسی قرار گیرند، به دلیل اینکه عفونت با این ارگانیسم احتمال خونریزی مجدد را افزایش  می دهد. به دلیل آنکه نتایج منفی کاذب  در حضور  خونریزی فعال می تواند اتفاق  بیفتد؛ کلیه ی  بیمارانی که از  نظر H. پیلوری تست آنها منفی بوده است درهنگام ترخیص باید مجدداً تحت بررسی سرو لوژیک قرار گیرند تا از  منفی بودن این عفونت در بیمار  اطمینان حاصل گردد.

درمان

 بیمارانی که دچار خونریزی  از دستگاه گوارش فوقانی شده اند براساس علایم بالینی هنگام مراجعه، نیازمند ارزیابی جهت تعیین ریسک خونریزی مجدد و مرگ و میر  هستند. بیمارانی که دچار ناپایداری همودینامیک باشند باید به  سرعت احیا  شوند. حجم داخلی سلولی باید با نرمال سالین جایگزین  شود تا  از پیشرفت به سمت شوک هیپوولمیک جلوگیری  گردد. لوله نازوگاستریک جایگذاری می شود تا امکان لاوراژ و ارزیابی منبع خونریزی وجود داشته باشد. ارزیابی آندوسکوپیک و برقراری هموستاز با این  روش مهم ترین راهکار در بیمارانی  است که دچار  خونریزی شدید شده اند. این  رویکرد احتمال خونریزی مجدد را کاهش  می دهد، نیاز به جراحی و نیز مرگ و میر در  این بیماران نیز کاسته خواهدشد.

روش های آندوسکوپیک

این روشها عبارتند از : ترمورگولاسیون، لیزردرمانی، درمان با تزریق(اپی نفرین، اتانول یا سالین)، تزریق عوامل اسکلروزان. استفاده از دو روش ترمورگولاسیون و استفاده از تزریق همزمان انتخاب  ارجح می باشد. در صورت وجودPH داخل معدی بیشتر از 6، تجمع پلاکتی، غیرفعال شدن پپسین و تصحیح وضعیت انعقادی را خواهیم داشت که منجر به  پایداری لخته می شوند. بنابراین، درمان با داروهای ضدترشح اسید بعد از آندوسکوپی در بیماران سودمند خواهدبود و در ترمیم ضایعه ی ایجاد شده کمک کننده است. بعد از طی فاز حاد، بیمار باید بر روی دارو درمانی مناسب قرارگیرد تا از وقوع مجدد زخم جلوگیری شده و روند بهبودی ادامه یابد. همچنین، بیمارانی که از نظرH.پیلوری مثبت هستند، باید درمان مناسبی در جهت  ریشه کنی آن  دریافت کنند.

آنتاگونیست های  گیرندهH2

آنتاگونیست های  گیرندهH2 از  نظر ریسک خونریزی مجدد و  نیاز به جراحی نسبت  به مهارکننده های پمپ پروتون در رده ی دوم اهمیت قرار دارند.

آنتاگونیست های  گیرندهH2 نمی توانندPH  داخل  معدی را به  مقداری معادل یا بیشتر  از  6( حتی با انفوزیون مداوم وریدی )برسانند و نسبت به اثرات آنها تاکی فیلاکسی ایجاد می شود(بویژه با دوزهای بالای وریدی). به همین دلیل استفاده از داروهای  این دسته به منظور پیشگیری از خونریزی مجدد ناشی از زخم های گوارشی توصیه نمی شود.

مهارکننده های پمپ پروتون

 مهارکننده های پمپ پروتون داروهای انتخابی برای کاهش خطر خونریزی مجدد ناشی  از زخم های گوارشی هستند و نیاز به مداخله جراحی را کاهش می دهند. در بیمارانی که ضایعاتی با ریسک پایین دارند( زخم هایی با بستر تمیز یا زخم های نقطه ای مسطح) می توانند با مهارکننده های پمپ پروتون خوراکی درمان شوند و بلافاصله بعد از آندوسکوپی ترخیص شوند، چون احتمال خونریزی مجدد در این بیماران ضعیف است. ولی در بیماران با ریسک بالا، این داروها  به صورت وریدی تجویز شوند و تا حدی افزایش دوز در آنها داده شود تاPH  داخل  معدی بعد از آندوسکوپی به بالاتر  از 6  برسد.

-Inj Omeprazole 80 mg

(بولوس داخل  ورید؛ یا دوز معادل آن از سایر داروهای این دسته)

انفوزیون وریدی مداوم از امپرازول یاmg/hr 8؛ سپس دوز معادل  از سایر داروهای این دسته به مدت 72 ساعت.

ریسک خونریزی مجدد در 72 ساعت اول (بویژه در 24 ساعت اول) بالاست و به همین دلیل درمان با دوز بالا تا این مدت ادامه می یابد. درمان همزمان مهارکننده پمپ پروتون و روش های آندوسکوپیک بهتر  از هریک  به تنهاییاست. همچنین، توصیه می شود که درمان با مهارکننده ی پمپ پروتون قبل  از آندوسکوپی آغاز  گردد. استفاده از دوز بالای  مهارکننده ی پمپ پروتون به  صورت خوراکی یعنی/d Omeprazole 80 mg به مدت 5 روز نیز مؤثر است ولی به دلیل عدم اطمینان از جذب خوراکی دارو در  این دسته از بیماران کاربرد چندانی ندارد.

سایر داروها

استفاده از سوماتوستاتین یا اکترئوتاید در درمان بیماران با خونریزی گوارشی فوقانی غیرواریسی توصیه نمی شود( چون کارایی چندانی در این حالت ندارند). این داروها به  طور معمول در درمان خونریزی واریسی به کار می روند.

خونریزی ناشی از آسیب وارده به مخاط در اثر استرس

(Stress-related mucosal bleeding)  آسیب حاد وارد  شده  به مخاط در اثر  استرس، شکلی  از آسیب مخاط  دستگاه گوارشی  است که در بیماران شدیداً بدحال با استرس شدید فیزیولوژیک( جراحی، تروما، اختلال عملکرد ارگان، سپسیس، سوختگی شدید، آسیب های نورولوژیک) رخ می دهد. این اسیب  می تواند سطحی یاعمیق باشد. جراحت های اولیه زود اتفاق  افتاده( در کمتر  از 24 ساعت) و به  صورت خونریزی زیرمخاطی هستند که می توانند در نهایت به سمت زخم سطحی پیشروی  نمایند. آسیب های مخاطی بیشتر در ناحیه ی فوندوس معده رخ می دهد. درگیری  در نواحی دیستال، آنتروم و دئودنوم، دیرتر  اتفاق  افتاده، عمیق  تر بوده و احتمال خونریزی بیشتری  دارد. خونریزی ناشی  از آسیب های وارده به مخاط به 3 دسته براساس تظاهرات بالینی تقسیم می شوند: -خونریزی مخفی که به  صورت تست گایاک مثبت در مایع معدی آسپیره شده یا نمونه مدفوع مشخص می شود و هیچگونه علایم دیگری وجود ندارند.- خونریزی شدید که با هماتز(استفراغ خونی)، هماتوشزی(اسهال خونی) یا ملنا همراهی دارد.- دسته ی آخر، خونریزی تهدیدکننده ی حیات که با خونریزی شدی به همراه تغییرات همودینامیک( تاکی کاردی، افت فشار ، تغییرات ارتواستاتیک یا کاهش در میزان هموگلوبین >2g/dl) و نیاز به ترانسفیوژن فرآورده های خونی مشخص  می گردد. به دلیل گستردگی وسیع درگیری مخاطی  ناشی  از استرس، درمان آندوسکوپیک در  این  شرایط جایگاهی  ندارد.

پیشگیری

 مواردی که نیاز قطعی به پیشگیری از خونریزی مخاطی ناشی از استرس وجود دارد عبارتند از : تهویه مکانیکی، اختلال انعقادی و نیز حضور دو  و یا بیشتر از شرایطی که استفاده از داروها به منظور پروفیلاکسی انتخابی هستند. ریسک فاکتورهای بروز زخم عبارتند از؛ استفاده از فرآورده های ضدانعقاد، سابقه مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی به مدت بیش از 3 ماه، نارسایی کبدی یا کلیوی، مصرف دوز بالای کورتیکوستروئیدها( بیش از 250mg/d از  هیدروکورتیزون و یا دوز معادل آن)، سپسیس، تغذیه انترال، سابقه قبلی خونریزی  گوارشی. هدف  درمان رساندنPH داخل معدی به  بیشتر  از 4 است.

فرآورده های مورد استفاده

آنتی اسیدها: با وجود آنکه آنتی  اسیدها در پیشگیری از SRMB مؤثر  هستند ولی به دلیل رژیم سخت درمانی(نیاز به تجویز هر2-1 ساعت) ونیز نیاز به پایش مداومPH داخل  معدی برای تعیین دوز، همچنین اختلال الکترولیتی( به ویژه در بیماران  با نارسایی کلیوی)، اسهال، یبوست و اتمال پنومونی آسپیراسیون، مصرف این دسته از داروها محدود شده است.

-Syr.Antacid 30ml PO/NGQ 1-2 hr

سوکرالفیت: سوکرالفیت در پیشگیری  از SRMB مؤثر  است ولی اثر چندانی بر روی PH داخل معدی ندارد. دوز معمول دارو به صورتQID  g 1 (4 بار در روز) می باشد. از معایب  این رژیم درمانی، متصل شدن سوکرالفیت به  سایر داروها(دارای اهمیت بالا به دلیل تعداد بالای داروهای مصرفی بیماران در ICU)، بسته شدن لوله های نازوگاستریک، سمیت با آلمینیوم در بیماران با نارسایی کلیوی، یبوست و اختلال  الکترولیتی می باشد. مصرف  همزمان سوکرالفیت با فرآورده هایی که ترشح اسید معده  را کم می کنند، کارایی سوکرالفیت را کم می کند چون  سوکرالفیت برای تبدیل شده به فرم فعال نیاز به PH داخل معدی کمتر از 4 دارد.

-Tab Sucralfate 1 g PO/NG Q6 hr

آنتاگونیست های گیرندهH2: این دسته دارویی در پیشگیری  از SRMB مؤثر  هستند و متداول  ترین رژیم دارویی هستند که  بدین منظور بکار  می روند. با وجود آنکه فقط انفوزیون مداوم سایمیتیدین برای پیشگیری از SRMB دارای تأییدیهFDA است، انفوزیون متناوب یا مداوم رانیتیدین و فاموتیدین بیشتر به عنوان پروفیلاکسی به کار می روند. استفاده از انفوزیون مداوم  بر روش های دیگر تجویز ارجحیت دارد. آنتاگونیست های گیرندهH2، رژیم درمانی توصیه شده جهت پیشگیری از زخم هستند. عیب تئوریکی این دسته دارویی، بروز تحمل به اثرات آنها در طی72 ساعت بعد از تجویز است.

-Inj Cimetidine 300 mg IV Q 6-8 hr

 یا

دوز بارگیری 300 mg IV سپس؛ انفوزیون  وریدی مداوم50 mg / hr

– Inj Famotidine 50  mg IV Q 12 hr

یا انفوزیون مداوم1.7 mg / hr

(این شکل دارویی در ایران موجود نیست)

-Inj Ranitidine 50 mg IV  Q 6-8 hr

یا انفوزیون مداوم6.25 mglhr

داروهای مهار کننده پمپ پروتون

 به دلیل اثر قوی در مهار  ترشح اسید معده و نیز عدم ایجاد تحمل نسبت به اثرات ضد ترشح اسید آن ها، به نظر می رسد که رژیم ارجح در پیشگیری از زخم  باشند. ارجحیت این داروها نسبت به آنتگونیست های  گیرندهH2 در پروفیلاکسی زخم به اثبات نرسیده است. در حال حاضر، مهارکننده های پمپ پروتون داروهای خط اول در پیشگیری از زخم ناشی از استرس هستند.

-Cap Omeprazole 20-40 mg PO/NG Q 12-24 hr

فرآورده نازوگاستریک در سدیم بی کربنات قابل  تهیه است.

-Cap Lansoprazole 30 mg PO/NG Q 12-24 hr

-Inj Pantoprazole 40 mg IV/PO?NG  Q 12-24 hr

– Inj Esomeprazole 40 mg IV Q 12-24 hr

(این شکل دارویی در ایران موجود نیست)

در صورت  برطرف شدن ریسک فاکتورهایی که تجویز داروهای مهارکننده ترشح اسید را ایجاب  کرده است، داروهای ضداسترس زخم  باید قطع گردند. فاکتورهایی نظیر رفع نیاز به تهویه مکانیکی، بهبود اختلال انعقادی، ترخیص از ICU و بدست آوردن توانایی  مصرف غذا، شرایط قطع مصرف داروهای مهارکننده ترشح اسید را فراهم می آورند.