درمان آشالازی مری ناشی از آسیب عصب های مری با بالن و تزریق بوتاکس

مری لوله‌ایست که غذا از طریق آن از گلو به معده منتقل می‌شود. آشالازی یک بیماری جدی است که مری را درگیر می‌کند. اسفنگتر تحتانی مری(LES) یک حلقه عضلانی است که دهانه ورودی مری به معده را می‌بندد. اگر فردی دچار آشالازی باشد LES در طی بلع و غذاخوردن باز نمی‌شود و این باعث برگشت غذا به مری می‌شود. این وضعیت به دلیل آسیب به عصب‌های مری و یا آسیب به LES اتفاق می‌افتد. آشالازی ممکن است به دلایل مختلفی اتفاق بیافتد و پیدا کردن یک دلیل خاص می‌تواند دشوار باشد. این وضعیت می‌تواند ارثی باشد یا در نتیجه یک بیماری خودایمنی اتفاق بیافتد. در موارد بیماری‌های خودایمن سیستم ایمنی اشتباها به سلول‌های سالم بدن حمله می‌کند. از بین رفتن سلول‌های عصبی مری اغلب در ایجاد علائم پیشرفته آشالازی نقش دارد.

تعریف آشالازی

عدم توانایی اسفنگتر مری برای شل شدن و وجود حرکات غیرطبیعی در بقیه مری به عنوان آشالازی شناخته می‌شود. آشالازی یک بیماری نادر است که عضله مری(لوله بلع) را درگیر می‌کند. واژه آشالازی به معنی نارسایی در شل شدن است و به عدم توانایی اسفنگتر تحتانی مری (یک حلقه عضلانی که بین قسمت تحتانی مری و معده قرار گرفته است) برای بازشدن و عبور دادن مواد به داخل معده اطلاق می‌شود. در بیماری آشالازی افراد مبتلا در بلع غذا مشکل دارند. علاوه بر نقص در شل شدن عضله اسفنگتر آشالازی با ناهنجاری‌هایی از قبیل نقص در حرکات دودی مری (معمولا عدم وجود حرکات دودی) و همچنین  فعالیت عضلانی هماهنگ جسم مری (که 90 درصد مری را شامل می‌شود) که غذا را از گلو به معده منتقل می‌کند، همراهی و ارتباط دارد.

مری نرمال و طبیعی چگونه کار می‌کند؟

مری سه بخش عملکردی دارد. بالاترین قسمت اسفنگتر فوقانی است که یک حلقه اختصاصی عضلانی است که در انتهای فوقانی مری قرار گرفته و دهان را از مری جدا می‌کند. برای جلوگیری از برگشت غذا از مری به دهان تقریبا بیشتر مواقع اسفنگتر فوقانی بسته است. بخش اصلی مری که به نام جسم مری شناخته می‌شود یک لوله عضلانی بلند است که طولی حدود 20 سانتی‌متر یا 8 اینچ دارد. سومین بخش عملکردی مری اسفنگتر تحتانی مری نامیده می‌شود و یک حلقه عضلانی تخصصی است که در محل اتصال مری و معده قرار گرفته است. مانند اسفنگتر فوقانی اسفنگتر تحتانی نیز برای جلوگیری از برگشت غذا و اسید به داخل مری بیشتر اوقات بسته است. اسفنگتر فوقانی با بلعیدن غذا باز شده و امکان عبور غذا و بزاق را از طریق گلو به جسم مری فراهم می‌کند. سپس عضله موجود در قسمت فوقانی مری که درست زیر اسفنگتر فوقانی قرار گرفته منقبض می‌شود و با فشرده‌کردن مخلوط غذا و بزاق این مخلوط را پایین‌تر و به داخل جسم مری می‌راند. حرکات دودی مری مخلوط غذا و بزاق را به سمت معده هدایت می‌کند (به پیشرفت انقباض عضلانی از طریق جسم مری به سمت معده موج پریستالتیک یا حرکات دودی گفته می‌شود). زمانی که موج پریستالتیک به اسفنگتر تحتانی می‎‌رسد اسفنگتر پیش از آن باز شده و غذا وارد معده می‌شود.

در آشالازی چه اتفاقی می‌افتد؟

در آشالازی اسفنگتر تحتانی قادر به باز شدن نیست و غذا نمی‌تواند وارد معده شود. در حداقل نیمی از بیماران فشار در حالت استراحت اسفنگتر (فشار در اسفنگتر تحتانی زمانی که بیماری چیزی نمی‌خورد) نیز به صورت غیرطبیعی بالاست. علاوه بر ناهنجاری‌های اسفنگتر تحتانی عضله نیمه تحتانی تا دوسوم جسم مری نیز به صورت طبیعی منقبض نمی‌شود و به همین دلیل حرکات دودی اتفاق نمی‌افتند و مخلوط موادغذایی و بزاق از مری وارد معده نمی‌شوند. در تعداد کمی از بیماران  مبتلا به آشالازی به دنبال بلع موج‌های با فشار بالا در قسمت تحتانی مری ایجاد می‌شود اما حتی این موج‌ها نیز در هدایت غذا به سمت معده موثر نیستند. این نوع آشالازی، آشالازی شدید یا پرتوان نامیده می‌شود. وجود این ناهنجاری‌ها در اسفنگتر تحتانی و جسم مری علت چسبیدن غذا در مری هستند.

علل ایجاد کننده

علت آشالازی ناشناخته است. علت آن می‌تواند عفونت، ارثی یا یک اختلال در سیستم ایمنی باشد. زمانی که سیستم ایمنی دچار مشکل شود سلول‌های خودی را از بیگانه تشخیص نمی‌دهد و در این بیماری به مری صدمه وارد می‌شود (بیماری خودایمن). مری دارای عضله و عصب است. اعصاب شل شدن و بازشدن اسفنگتر و همچنین حرکات دودی را در جسم مری هماهنگ می‌کنند. آشالازی هم روی عصب و هم عضله تاثیر می‌گذارد اگرچه به نظر می‌رسد اثر آن روی اعصاب بیشترین اهمیت را داشته باشد. دراوایل ایجاد بیماری آشالازی در عضله قسمت تحتانی مری به ویژه در اطراف اعصاب التهاب مشاهده می‌شود(در بررسی میکروسکوپی). با پیشرفت بیماری سلول‌های عضلانی احتمالا به دلیل آسیب به اعصاب شروع به از بین رفتن می‌کنند. نتیجه این تغییر این است که اسفنگتر تحتانی شل نمی‌شود و عضله موجود در جسم تحتانی مری نمی‌تواند حرکات دودی را پشتیبانی کند. با گذشت زمان جسم مری کشش پیدا کرده و بزرگ(متسع) می‌شود.

علائم آشالازی

علائم آشالازی شامل موارد زیر هستند:

• مشکل در بلع غذا
• مشکل در بلع غذاهای مایع و جامد
• استفراغ غذای موجود در مری. اگر این اتفاق در شب بیافتد غذا ممکن است وارد ریه‌ها شده و یک مشکل پزشکی جدی ایجاد کند.
• احساس ناراحتی در قفسه سینه به دلیل اتساع مری و یا غذای محبوس شده در مری
• درد شدید در قفسه سینه که معمولا علت آن ناشناخته است.
• سوزش سرمعده. اگرچه این نوع سوزش سرمعده با درمان‌های روتین برای سوزش سرمعده درمان نمی‌شود.
• کاهش وزن به دلیل کاهش مصرف غذا

تشخیص

بر اساس سابقه پزشکی، پزشک به وجود بیماری آشالازی مشکوک می‌‌شود. بیماران معمولا آن را به صورت تشدید اشکال در بلع(غذاهای جامد و مایع) در یک دوره چندین ماهه تا چند ساله توصیف می‌کنند. ممکن است بیماران علائم استفراغ غذا، درد قفسه سینه یا کاهش وزن را مشاهده کنند. ندرتا اولین علامت پنومونی آسپیراسیون است. از آنجا که بیماران معمولا یاد می‌گیرند که مشکل دیسفاژی خود را با خوردن لقمه‌های کوچکتر، خوب جویدن غذا و آرام غذاخوردن جبران کنند تشخیص آشالازی معمولا با تاخیر چند ماهه یا حتی چندساله صورت می‌گیرد. تاخیر در تشخیص آشالازی مشکلات زیادی را در پی دارد زیرا اعتقاد بر این است که درمان زودهنگام قبل از اتساع قابل ملاحظه مری می‌تواند از اتساع مری و عوارض آن پیشگیری کند.

اشعه ایکس

تشخیص آشالازی معمولا با بررسی اشعه ایکس و در تستی به نام ازوفاگرام تصویری انجام می‌شود. در این تست پس از بلع باریم تصاویر اشعه ایکس از مری تهیه می‌شود. باریم مری را پر می‌کند و تخلیه آن به داخل معده قابل مشاهده است. در آشالازی ازوفاگرام تصویری نشان می‌دهد که مری دچار اتساع شده (بزرگ یا وسیع شده) و مشخصه آن این است که انتهای تحتانی به صورت مخروطی باریک می‌شود و گاهی اوقات شکلی شبیه منقار پرنده ایجاد می‌کند. به علاوه در مری افراد مبتلا نسبت به افراد طبیعی  باریم قبل از ورود به معده مدت زمان بیشتری در مری می‌ماند.

مانومتری مری

تست دیگر مانومتری مری است که می‌تواند به صورت ویژه ناهنجاری‌های عملکردی عضله که مشخصه آشالازی مری است و به علت نارسایی عضله جسم مری برای منقبض شدن و نقص در اسفنگتر تحتانی برای شل شدن اتفاق می‌افتند را نشان دهد. در  مانومتری یک لوله باریک از طریق بینی وارد پشت گلو و سپس مری می‌شود. در بیمار مبتلا به آشالازی پس از بلع هیچ حرکت دودی در نیمه پایینی مری مشاهده نمی‌شود و فشار اسفنگتر تحتانی منقبض شده مری افت نمی‌کند. درمبتلایان به آشالازی شدید یک انقباض همزمان در جسم مری مشاهده می‌شود. مزیت مانومتری در این است که می‌تواند آشالازی را در مراحل اولیه و زمانی که نتیجه تست ازوفاگرام ویدئویی طبیعی است تشخیص دهد.

اندوسکوپی

آندوسکوپی نیز در تشخیص آشالازی مری مفید است اگرچه نتیجه آن ممکن است در اوایل بروز آشالازی طبیعی باشد. آندوسکوپی روشی است که در آن یک لوله انعطاف‌پذیر با منبع نوری و دوربینی که به انتهای آن متصل است بلعیده می‌شود. وجود دوربین امکان مشاهده مستقیم داخل مری را فراهم می‌کند. یکی از اولین مواردی که در آندوسکوپی آشالازی مشاهده می‌شود این است که زمانی که اندوسکوپ از مری عبور داده می‌شود و می‌خواهد وارد معده شود به دلیل فشار بالای اسفنگتر تحتانی مری مقاومتی برای ورود آن به داخل معده وجود دارد. در آشالازی مری، آندوسکوپی مری متسع شده و فقدان امواج پریستالتیک را نیز نشان می‌دهد. با استفاده از روش آندوسکوپی می‌توان احتمال وجود سرطان مری را نیز بررسی کرد.

درمان آشالازی

این بیماری به روش‌های مختلفی می‌تواند درمان شود که در ادامه به توضیح هر کدام می‌پردازیم:

داروهای خوراکی

داروهای خوراکی که به شل شدن اسفنگتر تحتانی مری کمک می‌کنند شامل داروهایی از جمله نیترات‌ها مانند دی‌نیترات ایزوسورباید(ایزوردیل) و یا مسدودکننده‌های کانال کلسیمی(CCBs) مانند نیفدیپین (پروکاردیا) و وراپامیل(کالان) هستند. اگرچه در برخی بیماران مبتلا به آشالازی مری به ویژه در اوایل بیماری با مصرف این داروها بهبودی ایجاد می‌شود اما در اکثر موارد اینگونه نیست. داروهای خوراکی احتمالا تنها به صورت کوتاه‌مدت علائم را کاهش می‌دهند و اثر بلندمدتی ندارند و تعداد زیادی از بیماران عوارض جانبی ناشی از این داروها را تجربه می‌کنند.

سم بوتولینیوم

درمان دیگر برای آشالازی مری تزریق سم بوتولینیوم به داخل اسفنگتر تحتانی و ضعیف کردن آن است. تزریق به سرعت انجام می‌شود و نیاز به عمل جراحی و بستری بیمار نیست. استفاده از این درمان بیخطر است اما اثر آن تنها چند ماه دوام دارد و پس از آن باید مجددا تزریق انجام شود. این گزینه درمانی روش مناسبی برای بیماران مسن و همچنین افرادی است که در معرض خطر بالای جراحی قرار دارند مانند بیمارانی که بیماری شدید قلب و ریه دارند. استفاده از این روش این امکان را برای افرادی که به دلیل از دست دادن اشتها وزن زیادی از دست داده‌اند فراهم می‌کند تا پیش از انجام درمان قطعی جراحی وضعیت تغذیه خود را بهبود داده و مجددا وزن بگیرند. این کار احتمال بروز عوارض پس از جراحی را کاهش می‌دهد.

اتساع و ازوفاگومیوتومی برای درمان آشالازی

اسفنگتر تحتانی مری همچنین می‌تواند مستقیما و با ایجاد اتساع در موضع تحت درمان قرار گیرد. برای متسع کردن اسفنگتر تحتانی مری بیمار لوله‌ای را می‌بلعد که یک بالون به انتهای آن متصل است. بالون با کمک تصویربرداری اشعه ایکس در عرض اسفنگتر تحتانی قرار می‌گیرد و به صورت ناگهانی باد می‌شود. هدف از انجام این کار کشش اسفنگتر (در واقع پاره‌کردن) آن است. موفقیت روش اتساع قوی بین 95- 60 درصد گزارش شده است. بیمارانی که اتساع در آنها موفقیت‌آمیز نبوده می‌توانند مجددا این کار را تکرار کنند اما میزان موفقیت با هر بار تکرار کمتر می‌شود. اگر استفاده از روش اتساع موفقیت‌آمیز نباشد هنوز می‌توان از روش جراحی استفاده کرد. عارضه اصلی اتساع قوی پاره‌شدن مری است که در 5 درصد موارد اتفاق می‌افتد. نیمی از موارد پارگی بدون جراحی ترمیم پیدا می‌کنند ولی این افراد باید به دقت تحت نظر گرفته شده و تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها قرار گیرند.

ازوفاگومیوتومی

اسفنگتر می‌تواند در عمل جراحی موسوم با ازوفاگومیوتومی نیز تحت درمان قرار گیرد. عمل جراحی، با ایجاد برش‌هایی در ناحیه شکم و یا به روش لاپاراسکوپی و ایجاد سوراخ‌های کوچک انجام می‌شود. به طور کل، در موارد آشالازی ساده رویکرد لاپاراسکوپی مورد استفاده قرار می‌گیرد. روش دیگر جراحی با ایجاد یک برش بزرگ یا با استفاده از لاپاراسکوپی از طریق قفسه سینه انجام می‌شود. درصد موفقیت ازوفاگومیوتومی از اتساع قوی بیشتر است که احتمال به این دلیل است که فشار در اسفنگتر تحتانی تا حد بسیار بالاتری کاهش می‌یابد و قابل اطمینان‌تر است. 90-80 درصد بیماران نتیجه خوبی از جراحی می‌گیرند. اگرچه با وجود پیگیری طولانی‌مدت و مداوم در برخی بیماران مجددا دیسفاژی (اختلال در بلع) بروز می‌کند. بنابراین انجام ازوفاگومیوتومی تضمین‌کننده درمان دائم بیماری نیست. مهم‌ترین اثرجانبی ازوفاگومیوتومی برگشت اسید (بیماری رفلاکس معده به مری GERD) است. برای پیشگیری از بروز این عارضه عمل ازوفاگومیوتومی کمی تغییر داده می‌شود. در ازوفاگومیتومی تغییر داده شده اسفنگتر به صورت کامل برش داده نمی‌شود یا اینکه همزمان با عمل آنتی‌رفلاکس (فوندوپلیکاسیون) انجام می‌شود. پزشکان توصیه می‌کنند که بیمار در طی 24 ساعت تحت بررسی اسید مری قرار گیرد اگر نتیجه تست مثبت بود تا پایان عمر داروهای مربوط با رفلاکس اسید مصرف کند. با این وجود برخی پزشکان توصیه می‌کنند که بیمار در طول زندگی خود تحت درمان با داروهای خوراکی برای درمان رفلاکس اسید باشد.