سندرم زولینگرالیسون: نشانه ها و درمان

سندرم زولینگرالیسون (Zollinger-Ellison Syndrome (ZES)  بیماری افزایش ترشح اسید معده است که با زخم های گوارشی شدید و راجعه ناشی از تومور ترشح کننده گاسترین (گاسترینوما) همراهی دارد. تومور اولیه معمولاً در دئودنوم یا پانکراس قرار دارد. محل های دیگر استقرار تومور که شیوع کمتری دارند عبارتند از غدد لنفاوی مزانتریک، طحال، معده و کبد. 20% موارد گاسترینوما با نئوپلازی اندوکرین متعدد تیپ 1 (MEN-I) که سندرمی اتوزومال غالب است، همراهی دارد. بیشتر گاسترینوماها بدخیم بوده و رشد آهسته ای دارند، ولی تعداد کمی از آنها رشد سریع تر داشته و به غدد لنفاوی همان ناحیه، کبد و استخوان متاستاز می دهند. سن بروز بیماری بین 50-45 سال است و مردان کمی بیشتر از زنان دچار بیماری می شوند.

علایم و نشانه ها

درد شکم علامت غالب بیماری بوده و معمولاً مربوط به زخم های گوارشی ایجاد شده است که پاسخ کافی به درمان ضد ترشح اسید نمی دهند. زخم دوازدهه شایع ترین زخم های ایجاد شده هستند، ولی این زخم ها ممکن است در معده یا ژژنوم نیز تشکیل شوند. اسهال، در نیمی از بیماران، قبل از علایم زخم ایجاد شده و در نتیجه ترشح شدید اسید معده که منجر به فعال شدن پپسینوژن و در نهایت آسیب مخاط می شود، رخ می دهد. اسهال چرب یا استئاتوره هم ممکن است در نتیجه غیر فعال شدن لیپاز پانکراس توسط اسید داخل لومن اتفاق بیفتد. غیر فعال شدن لیپاز منجر به رسوب اسیدهای صفراوی و در نتیجه کاهش تشکیل میسل لازم برای جذب اسیدهای چرب می گردد. کمبود ویتامین B12 نیز ثانویه به عدم جذب کافی این ویتامین به دلیل کاهش فعالیت فاکتور داخلی رخ می دهد. GERD معمولاً در این بیماران اتفاق می افتد و در نهایت به سمت پیدایش زخم یا تنگی در مری پیش می رود. سایر علایم بیماری عبارتند از تهوع، استفراغ، خونریزی دستگاه گوارش فوقانی و کاهش وزن. خونریزی نیز در ارتباط با زخم دوازدهه بوده و در 25% بیماران رخ می دهد.

ارزیابی بالینی و تشخیص

تشخیص زولینگرالیسون زمانی گذاشته می شود که سطح گاسترین ناشتای سرمی بالای 1000 pg/ml و میزان ترشح پایه اسید بیش از 15 mEq/h (در بیماری که تحت عمل جراحی کاهنده اسید قرار نگرفته) باشد. این شرایط در بیماری که تحت این جراحی قرار گرفته باشد بیش از 5 mEq/hاست. زمانی که سطح گاسترین ناشتای سرم بیش از 1000 pg/ml باشد و نیز pH معده کمتر از 2 باشد باز تشخیص زولینگرالیسون مطرح است. هنگامی که سطح گاسترین سرم بین 100 تا 1000 pg/ml و pH معده نیز کمتر از 2 باشد استفاده از تست تحریکی سکرتین یا کلسیم برای تشخیص توصیه می شود. اگر به دنبال تزریق سکرتین، سطح گاسترین برابر یا بیشتر از 200 pg/ml از مقدار ناشتای پیش از تزریق شود تست تحریکی مثبت تلقی می گردد. روش های تصویر برداری برای تعیین محل تومور و ارزیابی بیماری متاستاتیک به کار می روند. از آندوسکوپی فوقانی برای تأیید وجود زخم های مخاطی استفاده می شود. مصرف مهارکننده های پمپ پروتون ممکن است تظاهرات بالینن بیماری را بپوشاند و تشخیص آن را دشورا سازد.

درمان

هدف از درمان زولینگرالیسون کنترل فارماکولوژیک ترشح اسید معده و برداشت تومور با جراحی در صورت امکان می باشد.

مهارکننده های پمپ پروتون

به صورت خوراکی، داروهای انتخابی برای کنترل ترشح اسید هستند. شروع درمان باید با امپرازول 60mg/d یا دوزهای معادل از لانزوپرازول، پنئوپرازول، اس امپرازول یا رابپرازول باشد؛

Omperzol 60 mg ~ Lansoprzaole 60 mg~ Pantoparazole 80 mg~ Esomeprazole 60 mg~ Rabeprazole 60 mg

سپس دوز دارو تا حدی که بتواند میزان ترشح پایه اسید را در کمتر از 10 mEq/hr (1 ساعت قبل از دوز بعدی) یا کمتر از 5 mEq/hr در بیماران با بیماری شدید نگه دارد، تیتر می شود. بعد از آنکه ترشح اسید کنترل شد، دوز دارو بتدریج کاهش داده شده و هر 12-8 ساعت تجویز می گردد. در بیشتر بیماران دوز 60-80mg/d از امپرازول میزان ترشح پایه اسید را به حد کافی کاهش داده ولی در برخی از بیماران نیاز به دوزهای 360 mg/dنیز وجود داشته است. مهارکننده های پمپ پروتون داخل وریدی برای بیمارانی که نمی توانند دارو به صورت خوراکی دریافت کنند به کار می رود.

آنتاگونیست های گیرنده H2

 بدلیل کنترل ضعیف ترشح اسید معده و نیز نیاز به مصرف دوزهای بالا و مکرر در درمان زولینگرالیسون جایگاهی ندارند.

اکتریوتاید

آنالوگ صناعی سوماتوستاتین، ترشح اسید معده را مهار می کند و غلظت سرمی گاسترین را کاهش می دهد.

–         Inj Oxterotide 100-250 µg TDS SC

ولی در روش تجویز زیر جلدی دارو، نیاز به دوزینگ مکرر و نیز عوارض جانبی دارو (درد شکم، اسهال، تشکیل سنگ های صفراوی و درد در محل تزریق) مصرف اکتریوتاید را در زولینگراسیون محدود کرده است. اشکال آهسته رهش دارو با تزریق در فواصل4 هفته ای نیز در این بیماری به بکار برده شده اند. بیمارانی که گاسترینومای متاستاتیک دارند می توانند با فرآورده های شیمی درمانی برای مهار رشد تومور درمان شوند و یا اینکه تومور توسط جراحی برداشته شود. تعیین محل وجود تومور و نیز برداشت آن با جراحی باید در تمامی بیماران مد نظر قرار گیرد مگر آنکه متاستاز وسیع وجود داشته باشد.