درمان اسهال عفونی با دارو:شربت کوتریموکسازول و مترونیدازول برای اسهال

این شکل از اسهال در اثر مصرف غذا یا آب آلوده با میکروارگانیسم های پاتوژن و یا سموم آن ها ایجاد می شود که ممکن است بدون علامت باشد و یا اینکه به سمت یک بیماری تهدیدکننده حیات پیش رود. اسهال عفونی به دو دسته التهابی و غیر التهابی تقسیم بندی می شود: اسهال غیر التهابی از شدت کمتری برخورداری بوده، بیمار از اسهال آبکی غیر خونی رنج می برد، بیمار بدون تب بوده و درد شکمی شدیدی ندارد. در نمونه مدفوع نیز گلبول سفید یا خون مخفی وجود ندارد. این شکل از اسهال در اثر روتاویروس، نوروویروس، استاف اروئوس، باسیلوس سرئوس، کلستریدیوم پرفرنجنز، کریپتوسپوریدیوم پاروم وژیاردیا لامبلیا ایجاد می شود. بسیاری از این بیماران تنها به درمان های حمایتی نیاز خواهند داشت. اسهال های التهابی بیماری شدیدتری بوده که بیمار از اسهال خونی، درد شدید شکم و تب رنج می برد. همچنین در نمونه مدفوع تعداد زیادی از گلبول های سفید یافت می شود. اسهال های التهابی در اثر پاتوژن های مهاجم نظیر کمپیلوباکترژژونی، شیگلا، سالمونلا، کستریدیوم دیفیسل، اشرشیاکلی تولید کننده سم و آنتاموبا هیستولیتیکا ایجاد می شود. تعدادی از بیماران مبتلا به اسهال های التهابی بسته به نوع پاتوژن عامل بیماری از درمان با داروهای آنتی میکروبیال سود می برند.

گاستروانتریت ویروسی

نورو ویروس ها عامل بیش از دو سوم اسهال های ناشی از غذا در بزرگسالان و کودکان هستند. انتقال ویروس از طریق آب یا غذای آلوده و همچنین از طریق فرد به فرد صورت می گیرد. بیماری معمولاً 12 تا 48 ساعت بعد از تماس با ویروس انجام می شود و 1 تا 3 روز نیز به طول می انجامد. گاستروانتریت ناشی از نوروویروس معمولاً خفیف بوده و شکایت بیمار از تهوع، استفراغ، اسهال، کرامپ های شکمی، میالژی، سردرد و لرز می باشد. تب نیز در یک سوم تا نیمی از موارد بیماری اتفاق می افتد. روتاویروس ها و آستروویروس ها از دلایل عمده اسهال ویروسی در کودکان هستند. روتاویروس عامل 60-30% از اسهال های آبکی در این گروه سنی است. بعد از دوره انکوباسیون 1 تا 3 روزه بیمار دچار علایم تب، استفراغ و اسهال آبکی غیر خونی می شود. در فرد سالم بیماری 5 تا 7 روز به طول می انجامد. واکسن روتاویروس (Rota Teq) برای پیشگیری از گاستروانتریت روتاویروسی در نوزادان و کودکان توسط FDA تأیید شده است. واکسن در 3 دوز و در سن 6 تا 32 هفتگی برای کودک تجویز می گردد. درمان اصلی گاستروانتریت ویروسی جایگزین کردن آب و الکترولیت از دست رفته است. پروبیوتیک ها نیز طول دوره اسهال را کاهش می دهند.

اسهال ناشی از ویبریوکلرا (وبا)

طول دوره انکوباسیون بیماری به طور معمول 1 تا 3 روز است و البته می تواند از چند ساعت تا 5 روز نیز متغیر باشد. عفونت ناشی از ویبریوکلرا در بیشتر موارد بی علامت است ولی می تواند دهیدراتاسیون تهدید کننده حیات نیز در بیمار (در 2 تا 5% موارد) ایجاد کند. مدفوع آبکی و بدون رنگ بوده و اصطلاحاً آب برنجی گفته می شود. بیمار ممکن است تا 1 لیتر در ساعت و نیز در 24 ساعت اول بیماری مایع از دست بدهد و وزن بدن وی نیز تا 10% کاهش یابد. هیپوگلیسمی در موارد شدید بیماری اتفاق می افتد. انتقال عفونت از آب و غذای آلوده (ماهی، صدف خام، خرچنگ) صورت می گیرد.

درمان

استفاده از آنتی بیوتیک ها در درمان این دسته از بیماران حجم دفع را کاهش داده و طول دوره بیماری را نیز کوتاه می کند. آنتی بیوتیک هایی که به صورت تک دوز می توانند در درمان گونه های حساس ویبریوکلرا بکار روند عبارتند از:

•         Cap Doxycyclin 100 mg (300 mg)
•        Tab Ciprofloxacin 500 mg (1000 mg)
•        Cap Azithromycin 250 mg (1000 mg)

با توجه به این که میزان مقاومت نسبت به سیپروفلوکساسین افزایش یافته است کارایی یک دوز از سیپروفلوکساسین بالاتر است.داروهای تک دوز در درمان اسهال ویبریو کلرای اطفال عبارتند از:

•         Tab Ciprofloxacin 20mg/kg max= 750 mg
•         Cap Azithromycin 20 mg/kg max= 1000 mg

در مقایسه با اریترومایسین:

•         Tab Erythromycin 12.5 mg/kg/dose (max=500 mg/dose) Q 6 h برای سه روز

رژیم های تک دوز کارایی بیشتر داشته اند. همچنین سیپروفلوکساسین منجر به کاهش استفراغ و دفعات اسهال و آزیترومایسین نیز باعث کاهش استفراغ می گردد.

اسهال ناشی از ویبریو پارهمولیتیکا

ویبریوپاراهمولیتیکا می تواند گاستروانتریت و عفونت های خارج روده ای ایجاد کند. دوره انکوباسیون بیماری حدود 17 ساعت (90-4 ساعت) است، تظاهرات گاستروانتریت بیماری می تواند به شکل اسهال، کرامپ های شکمی، تهوع، استفراغ و تب باشد. اسهال خونی در 9 تا 29% موارد اتفاق می افتد.

درمان

در فرد بزرگسال و سالم، گاستروانتریت ویبریو پاراهمولیتیکا معمولاً خود محدود شونده بوده و 4/2 تا 6 روز به طول می انجامد. آنتی بیوتیک ها طول دوره عفونت را کاهش نمی دهند ولی ممکن است در بیمارانی که اسهال شدید داشته باشد مؤثر واقع شوند. بیمارانی الکلی یا مبتلایان به بیماری کبدی در معرض خطر بیشتری برای این عفونت قرار دارند. در صورت نیاز سفتازیدیم به همراه داکسی سایکلین یا داکسی سایکلین و سیپروفلوکساسین و یا آمینوگلیکوزید استفاده نمود.

اسهال ناشی از استاف اورئوس، باسیلوس سرئوس و کلستریدیوم پرفرینجنز

این پاتوژن ها از طریق تولید سم منجر به ایجاد اسهال در میزبان می شوند. علایم گوارشی در طی 24 ساعت از مصرف غذای آلوده ایجاد می شود. باسیلوس سرئوس دو سندرم روده ای متفاوت ایجاد می کند. بیماری با دوره انکوباسیون کوتاه که علامت غالب آن استفراغ است؛ همچنین بیماری با دوره انکوباسیون طولانی که علامت غالب آن اسهال می باشد. اسهال های ناشی از غذا بر اساس دوره انکوباسیون معمول خود به 3 دسته تقسیم بندی می شوند، کمتر از 6 ساعت، 16-8 ساعت و بیشتر از 16 ساعت. عفونت ناشی از توکسین های استاف اورئوس یا باسیلوس سرئوس (با علامت غالب استفراغ) در طی 6 ساعت ایجاد می شود. پختن منجر به از بین رفتن پاتوژن مودل توکسین می شود ولی بر روی توکسین ایجاد شده اثری ندارد. اسهال ناشی از توکسین های کلستریدیوم پرفرینجنز یا باسیلوس سرئوس (با علامت غالب اسهال)، 8 تا 16 ساعت بعد از مصرف غذای آلوده ایجاد می شود.

درمان

بیماری که در اثر باکتری های مولد توکسین ایجاد می شود در طی 24 ساعت خود به خود بهبود می یابد و نیاز به درمان آنتی بیوتیکی وجود ندارد.

اسهال ناشی از شیگلا

به دلیل این که تنها 10 تا 100 ارگانیسم شیگلا برای ایجاد عفونت در یک فرد سالم کافی می باشد انتقال این عفونت از فرد به فرد و نیز از طریق مصرف آب و غذای آلوده به راحتی انجام می گیرد. اسهال خونی ناشی از شگیلا دیسانتری در طی 24 تا 48 ساعت بعد از مواجهه ایجاد شده و می تواند علایم تب، خستگی، ضعف و بی اشتهایی را به دنبال داشته باشد. اسهال در ابتدا می تواند به صورت آبکی باشد و در طی چند ساعت تا چند روز به سمت خونی شدن پیش رود. شیگلا می تواند منجر به بروز تشنج، سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) و مگاکولون سمی نیز گردد.

درمان

درمان آنتی بیوتیکی مؤثر می تواند طول بیماری را از 5 تا 7 روز به حدود 3 روز کاهش دهند. در طی 48 ساعت از شروع درمان، تعداد دفعات اسهال، حجم اسهال خونی و تب کاهش یافته و همچنین اشتهای بیمار بهبود می یابد. آنتی بیوتیک همچنین احتمال عوارض و مرگ ناشی از شیگلا را کاهش می دهد. مصرف آنتی بیوتیک همچنین احتمال انتقال عفونت را نیز کاهش داده است. درمان انتخابی شیگلا در کودکان و بزرگسالان سیپروفلوکساسین می باشد.

در اطفال به مدت 3 روز: Tab Ciprofloxacin 15 mg/ kg BD

در بزرگسالان به مدت 3 روز : Tab Ciprofloxacin 500 mg BD

آزیترومایسین نیز کارایی برابری با سیپروفلوکساسین در بزرگسالان داشته است. در صورت شکست درمان سیپروفلوکساسین می توان از سفتریاکسون و سفوتاکسیم به تنهایی و یا در ترکیب با آمیکاسین استفاده نمود. در صورت حساس بودن شیگلا دیسانتری می توان از کوتریموکسازول یا آمپی سیلین نیز برای درمان استفاده کرد.

سالمونلا

سالمونلا می تواند عامل ایجاد گاستروانتریت، باکتریمی، تیفوئید و حالت ناقل مزمن در بیمار باشد. علایم بیمار 6 تا 72 ساعت بعد از خوردن غذای آلوده ایجاد می شود. شروع تب، اسهال و کرامپ شکمی در این بیماران به صورت ناگهانی می باشد. سالمونلا می تواند اسهال خون و دهیدراتاسیون نیز در بیمار ایجاد کند.

درمان

اگر علائم بیمار خفیف باشد نیازی به درمان آنتی بیوتیکی وجود ندارد و بیمار بعد از 2 تا 5 روز خود به خود بهبودی پیدا می کند. بنابراین در سالمونلای غیر تیفوئیدی درمان اصلی بیمار جایگزین کردن آب و الکترولیت است و استفاده از آنتی بیوتیک ها نه تنها شدت و یا طول دوره بیماری را کاهش نمی دهد بلکه می تواند زمان ناقل بودن بیمار را افزایش می دهد و بیمار را در معرض عوارض جانبی آنتی بیوتیک قرار می دهد. در بیماران شدیداً بد حال یا دارای عامل خطر برای عفونت سالمونلای خارج روده ای (اطفال، افراد HIV مثبت، دیابتی ها، بدخیمی، اختلالات روماتولوژیک و pH دستگاه گوارش بالا) استفاده از درمان آنتی بیوتیکی به مدت 3 تا 7 روز توصیه می گردد. در بیماران بالای 50 سالی که ضایعات آترواسکلروتیک داشته باشند نیز تجویز آنتی بیوتیک به مدت 48 تا 72 ساعت یا تا زمانی که بیمار بدون تب شود، توصیه می شود. سایر عفونت های خارج روده ای سالمونلایی عبارتند از: استئومیلیت، آرتریت سپتیک، مننژیت و التهاب لایه انتیما. درمان انتخابی عفونت سالمونلایی سیپروفلوکساسین است و در صورت مقاومت به فلوروکینولون ها می توان از سفوتاکسیم یا سفتریاکسیون و یا ایمی پنم استفاده نمود. آزیترومایسین نیز داروی آلترناتیو دیگر در این شرایط می باشد. در صورت باکتریمی سالمونلایی از سیپروفلوکساسین به مدت 10 تا 14 روز استفاده می شود و اگر عفونت های متاستاتیک نظیر استئومیلیت وجود داشته باشند، نیز نیاز به طول درمان طولانی تر و یا جراحی وجود خواهد داشت.

تیفوئید (تب روده ای)

علائم بیمار به صورت تب بالا به مدت بیش از 1 هفته به همراه درد شکم، بی اشتهایی، اسهال یا یبوست، سردرد، سرفه خشک، اسپلنومگالی و هپاتومگالی می باشد. در صورت شدید بودن، تیفوئید می تواند خونریزی گوارشی، انسفالوپاتی و شوک ایجاد کند. دوره انکوباسیون بیماری 7 تا 14 روز است.

درمان

این دسته از بیماران از درمان آنتی بیوتیکی سود می برند. آنتی بیوتیک علائم بالینی بیمار را بعد از 10-7 روز بهبود می بخشد و همچنین میزان مرگ و میر بیمار را به کمتر از 1% کاهش می دهد. درمان آنتی بیوتیکی مؤثر، همچنین از عود عفونت که به طور معمول در 5 تا 10% بیماران 2 تا 3 هفته بعد از قطع تب رخ می دهد جلوگیری می کند. تجویز آنتی بیوتیک همچنین دفع پاتوژن را از طریق مدفوع کاهش داده و در نتیجه از انتشار عفونت نیز جلوگیری می کند. در گذشته درمان استاندارد تیفوئید کلرامفنیکل، کوتریموکسازول یا آمپی سیلین به مدت 14 تا 21 روز بوده است. استفاده از آزیترومایسین و سفتریاکسون کارایی برابری داشته است ولی در افراد تحت درمان با آزیترومایسین طول دوره باکتریمی طولانی تر بوده و نیز در بیماران تحت درمان با سفتریاکسون عود عفونت بالاتر بوده است.

• به مدت 5 روز: Cap Azithromycin 20 mg/kg max= 1000 mg/d
• به مدت 5 روز: Inj Ceftriaxone 75 mg/kg/d max= 2.5 g/d

در حال حاضر فلوروکینولون ها درمان انتخابی تیفوئید به مدت 5 تا 7 روز هستند و در صورت مقاومت می توان از حداکثر دوز مجاز فلوروکینولون ها، آزیترومایسین و سفتریاکسون به مدت 10 تا 14 روز استفاده کرد. در موارد شدید تیفوئید (اختلال وضعیت هوشیاری یا شوک) استفاده از دگزامتازون در کنار کلرامفنیکل میزان مرگ و میر را به طرز قابل توجهی کاهش داده است

•    Inj Dexamethasone 3 mg/kg IV

1 mg/kg Q 6 hr IV سپس  برای 8 روز

درمان ناقلین مزمن سالمونلا

1 تا 3 % از بیماران به مدت بیش از 1 سال سالمونلا را از مدفوع یا ادرار دفع می کنند (به جای 3 تا 4 هفته) که اصطلاحاً ناقل مزمن خوانده می شوند. عود معمولاً در چند ماه اول بعد از تکمیل دوره درمان آنتی بیوتیکی صورت می گیرد ولی در برخی مواقع تا 24 ماه بعد از تکمیل دوره درمان نیز دیده می شود. 50 تا 90 درصد افرادی که ناقل مزمن باشند با درمان آنتی بیوتیکی طولانی بهبود می یابند ولی در صورت اختلال آناتومیک نیاز به جراحی وجود خواهد داشت. داروهایی که در درمان ناقلین مزمن مؤثر واقع شده اند عبارتند از:

–         Cap Amoxicillin 500 mg× 4    2g TDS به مدت 28 روز

–         Cap Ampicilin 500 mg× 1     1 g QID به مدت 90 روز

–         Tab TMP-AMX 80/400 × 2 BD به مدت 90روز

–         Tab Ciprofloxacin 500- 750 mg BD به مدت 3 تا 4 هفته

–         Tab Norfloxacin 400 mg BD   به مدت 4 هفته

در این بیماران بررسی مجدد بعد از 10 تا 12 ماه توصیه می شود.

پیشگیری

واکسن داخل عضلانی برای افراد بالاتر از 2 سال می تواند تجویز شود و به میزان 51 تا 77% مؤثر بوده است. عوارض جانبی تزریق نیز درد و تورم موضعی، تب، سردرد و بی حالی بوده است. واکسن خوراکی به خوبی تحمل می شود و می تواند در افراد بالاتر از 6 سال تجویز شود. Ty21a کارایی حدود 96-42% دارد.

اشرشیا کلی 0157: H7

گونه ای از اشرشیاکلی است که سموم شیگا تولید کرده و با اتصال به موکوس روده به آن صدمه وارد می کند. عفونت ناشی از این پاتوژن می تواند کاملاً بدون علامت باشد و یا اینکه کولیت هموراژیک، HUS و پوپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک ایجاد کند. تب معمولاً وجود ندارد یا اینکه خفیف است ولی اگر بیماری شدید باشد تب وجود خواهد داشت. دوره انکوباسیون عفونت 3 تا 4 روز است و در صورت شدید نبودن، بیماری در طی 5 تا 7 روز بهبود می یابد. درمان آنتی بیوتیکی در این بیماران توصیه نمی شود. داروهای کند کننده حرکات روده نیز توصیه نمی شوند زیرا احتمال بروز HUS را بالا می برند. انتقال عفونت نیز از طریق غذای آلوده و تماس با فرد مبتلا صورت می گیرد. پختن غذا پاتوژن مولد بیماری را از بین می برد.

کمپیلوباکترژژونی

علائم گاستروانتریت ناشی از کمپیلوباکتر 24 تا 72 ساعت بعد از خوردن غذای آلوده ایجاد می شود. تظاهرات بالینی گاستروانتریت در بیمار، اسهال و تب (در 90% موارد)، کرامپ های شکمی و اسهال آبکی یا خونی می باشد. کمپیلوباکترژژونی ممکن است مشکلات شدیدی نظیر مننژیت، کوله سیستیت، پانکراتیت، پریتونیت، خونریزی گوارشی، آرتریت مهاجر و باکتریمی (در کمتر از 1% بیماران و بیشتر در بیماران با نقص سیستم ایمنی، اطفال یا سالمندان) نیز برای بیمار ایجاد کند. سندرم گیلن- باره نیز مشکل مهم ولی غیر معمول عفونت ناشی از کمپیلو باکتر است.

درمان

گاستروانتریت ناشی از کمپیلوباکتر حاد و خود محدودشونده بوده که در طی 1 هفته بهبود می یابد. نیاز به درمان آنتی بیوتیکی معمولاً وجود ندارد. مگر آن که علایم به مدت بیش از 1 هفته به طول انجامد، بیمار تب بالا داشته باشد، اسهال خونی باشد، میزبان دچا ضعف سیستم ایمنی باشد و یا این که باردار باشد. درمان انتخابی کمپیلوباکتر اریترومایسین است، کلاریترومایسین یا آزیترومایسین نیز مؤثر هستند:

–         Tab Erythromycin 250 mg QID به مدت 5 تا 7 روز

–         Tab Erythromycin 30-50 mg/kg به مدت 5 تا 7 روز

در دوزهای منقسم در اطفال

اسهال مسافرتی

اسهال مسافرتی به صورت دفع 3 بار یا بیشتر مدفوع شل در روز به همراه حداقل یکی از علایم عفونت روده ای نظیر کرامپ های شکمی، تهوع، استفراغ، تب، احساس اضطرار در دفع مدفوع، زورپیچ و مدفوع خونی یا موکوئیدی تعریف می شود. علایم بیمار 24 تا 48 ساعت بعد از مصرف غذای آلوده آغاز خواهد شد.

درمان

40% موارد اسهال مسافرتی، خفیف و خود محدود شونده بوده که در طی 1 تا 2 روز بهبود می یابد. جایگزین کردن آب و الکترولیت درمان اصلی در این بیماران است. بسته به شدت اسهال استفاده از فرآورده های ضد تحرک روده به تنهایی و یا در ترکیب با آنتی بیوتیک ها مؤثر خواهد بود. در این بیماران استفاده از لوپرامید بر بیسموت به دلیل شروع اثر سریعتر و نیز عدم تداخل با فلوروکینولون ها ارجح است. آنتی بیوتیک هایی که برای درمان تجربی اسهال مسافرتی به کار می روند، عبارتند از فلوروکینولون ها، آزیترومایسین و ریفاکسیمین. ریفاکسیمین در بیمارانی که اسهال خونی یا تب داشته باشند و یا اینکه اسهالشان با پاتوژنی به جز اشرشیاکلی باشد نباید تجویز شود. در اسهال خفیف (1 تا 2 بار دفع در 24 ساعت) با علایم خفیف یا بدون علایم استفاده از دارو توصیه نمی شود و یا این که می توان از بیسموت استفاده نمود. در بیمارانی که اسهال خفیف تا متوسط داشته باشند (بیش از 3 بار دفع در 24 ساعت) می توان از لوپرامید یا بیسموت استفاده کرد. در علایم شدید و دفعات اسهال بالا از لوپرامید به همراه فلوروکینولون، آزیترومایسین یا ریفاکسیمین می توان استفاده نمود. ارزیابی مجدد بیمار نیز بعد از 24 ساعت توصیه می گردد. اگر اسهال شدید باشد، بیمار تب داشته باشد و یا این که اسهال وی خونی باشد دوره 3 روزه درمان با فلوروکینولون یا آزیترومایسین توصیه می شود. در صورت مقاومت پاتوژن عامل به فلولوکینولون از آزیترومایسین استفاده می شود. درمان های مورد استفاده در اسهال مسافرتی بزرگسالان به شرح زیر است:

–         Tab Ciprofloxacin 500 mg BD برای 1 تا 3 روز

–         Tab Ofloxacin 400 mg BD برای 1 تا 3 روز

–         Tab levofloxacin 500 mg QD  برای 1  تا 3 روز

–         Cap Azithromycin 250 mg×  2 500 mg   QD   برای 1 تا 3 روز

–         Tab Rifaximin 200 mg TDS   برای 3 روز

اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسل

عفونت با کلستریدیوم دیفیسل می تواند بدون علامت باشد، اسهال با شدت درجات مختلف ایجاد کند، کولیت با یا بدون غشای کاذب ایجاد نماید، مگاکولون سمی دهد، منجر به پرفوراسیون کولون شود و در نهایت مرگ بیمار را به دنبال داشته باشد. مدفوع بیمار موکوئیدی، سبز رنگ، آبکی بدبو بوده و کرامپ شکمی وجود خواهد داشت. بیمار معمولاً تب خفیف دارد. لکوسیتوز شدید با WBC>30/000 Cells/mm3 یافته ای معمول است. علایم بیمار از چند روز بعد از شروع تا 8 هفته بعد از قطع آنتی بیوتیک می تواند آغاز شود. آنتی بیوتیک هایی که می توانند کلستریدیوم دیفیسل ایجاد کنند عبارتند از: انواع شایع، سفالوسپورین ها، کلیندامایسین، آمپی سیلین و فلوروکینولون ها. انواع کمتر شایع، اریترومایسین، کلاریترومایسین، آزیترومایسین، سایر پنی سیلین ها، کوتریموکسازول. انواع نادر، آمینوگلیکوزیدها، ریفامپین، تتراسایکلین، کلرامفنیکل، ونکومایسین، مترونیدازول (داروهای آنتی نئوپلاستیک نیز در این دسته قرار می گیرند).

درمان

در 25% موارد قطع داروی عامل و جایگزینی آب و الکترولیت منجر به رفع علایم در طی 48 تا 72 ساعت خواهد شد. بنابراین در مواردی که اسهال خفیف باشد تنها درمان قطع داروی عامل اسهال است. در صورتی که امکان قطع آنتی بیوتیک عامل اسهال وجود نداشته باشد و این که اسهال بیمار شدید باشد می توان از مترونیدازول خوراکی یا تزریقی و یا ونکومایسین خوراکی استفاده نمود. مترونیدازول بعد از مصرف خوراکی به خوبی جذب شده و قبل از رسیدن به کولون از طریق سیستم صفراوی دفع  می گردد. عوارض جانبی دارو عبارتند از تهوع، استفراغ، اسهال، گیجی، خواب آلودگی و احسا طعم فلزی در دهان. در صورتی که فرآورده های حاوی الکل همزمان مصرف گردند احتمال بروز واکنش دی سولفیرام وجود خواهد داشت. استفاده از مترونیدازول در بارداری به ویژه در 3 ماهه اول به دلیل احتمال کارسینوژن و موتاژن بودن دارو توصیه نمی شود. همچنین ایمنی این دارو در اطفال به اثبات نرسیده است.

–         Tab Metronidazole 250- 500 mg QID or 500- 750 mg TDS

به مدت 7 تا 10 روز.

در صورت شکست درمان با مترونیدازول، مقاومت به مترونیدازول، عدم تحمل دارو، بارداری یا سن کمتر از 10 سال، بیمار به شدت بدحال به دلیل عفونت با کلستریدیوم دیفیسل یا وجود شواهدی به نفع اسهال ایجاد شده با استاف اورئوس، استفاده از ونکومایسین خوراکی توصیه می شود. ونکومایسین خوراکی کارایی برابری با مترونیدازول دارد ولی هزینه آن بالاتر بوده و به دلیل جلوگیری از پیدایش مقاومت تجویز آن توصیه نمی شود. بعد از شروع مترونیدازول اگر اسهال یا کرامپ شکمی بعد از 2 تا 4 روز بهبودی پیدا نکرد از ونکومایسین استفاده می شود. شکل تزریقی دارو را می توان به صورت خوراکی استفاده نمود.

–         Vancomycin 125- 500 mg PO QID  به مدت 7 تا 10 روز

معمولاً از دوز 125 میلی گرم ونکومایسین استفاده می گردد. پلیمر آنیونیک متصل شونده به توکسین های A و B کلستریدیوم دیفیسل Tolevamer با دوز 6 گرم در روز به اندازه ونکومایسین در کلستریدیوم دیفیسل خفیف تا متوسط مؤثر بوده است و عود بیمار را نیز کاهش داده است. این پلیمر را به عنوان درمان کمکی نیز می توان تجویز نمود. از فرآورده های ضد اسهال به دلیل ایجاد تأخیر در پاک شدن توکسین نباید استفاده کرد.

اسهال ناشی از کریپتوسپوریدیوم پاروم

یک پارازیت داخل سلولی بوده که می تواند اسهال آبکی غیر التهابی طولانی مدتی را در بیمار ایجاد کند. سایر علایم بیمار تهوع، استفراغ، کرامپ شکمی، کاهش وزن و تب است. در بیماران سالم از نظر سیستم ایمنی بیماری خود محدودشونده بوده و تنها 2 هفته طول می کشد ولی در بیماران با ضعف سیستم ایمنی اسهال می تواند مزمن، ناتوان کننده به همراه سوء جذب و کاهش وزن قابل توجه باشد. در بیماران دچار ضعف ایمنی، تقویت سیستم ایمنی درمان اصلی عفونت است. در بیماران سالم از نظر ایمنی بیمار معمولاً بدون علامت بوده و تنها نیازمند جایگزینی آب و الکترولیت خواهد بود. در صورت نیاز به درمان توصیه می شود که از نیتازوکسانید (تجویز همراه غذا) استفاده شود. مصرف این دارو درکودکان بالاتر از 1 سال مجاز می باشد.

بیماران 3- 1 سال –Tab Nitazoxanide 100 mg Q 12h

بیماران 11-4 سال – Tab Nitazoxanide 200 mg Q 12h

بیماران بیشتر از 12 سال – Tab Nitazoxanide 500 mg Q12h

استفاده از این دارو در بیماران با ضعف سیستم ایمنی هیچ گونه کارایی نداشته است.

سوالات متداول

در زیر چند سؤال متداول و پاسخ‌های مربوطه ارائه شده است:

آیا باید بگذارم اسهال، دوره و مسیر طبیعی خود را طی کند؟ 

بسیاری از افراد فکر می‌کنند که اسهال نشانه این است که بدن شما می‌خواهد از شر چیزی خلاص شود، بنابراین بهتر است اجازه دهید که هرگونه باکتری یا سموم از بدن خارج شود. اگرچه اسهال حاد معمولاً طی چند روز به خودی خود برطرف می‌شود، اما می‌توانید با مصرف داروهایی، به بهبودی سریع خود کمک کنید. در صورت داشتن هرگونه سؤال یا نگرانی، با پزشک خود صحبت کنید.

اگر علائم کم آبی بدن ظاهر شود، باید چه کار کنیم؟

کودک باید سریعاً به نزدیک‌ترین واحد درمانی یا درمانگاهی که در آنجا  ORS بسته بندی شده و آماده موجود می‌باشد، منتقل شود. سپس پرستار یا پزشک، به والدين نشان خواهد داد كه چگونه ORS را مخلوط و آماده كرده و بر ارائه آن نظارت كنند. پزشک درمانگاه همچنين بايد بتواند كودكي را كه به شدت دچار كم آبی شده است و نياز به معالجه بيمارستاني دارد، ارزيابي كند. در مدت زمان قبل از شروع درمان کامل با ORS ، همچنان باید خوراندن محلول آماده شده خانگی را ادامه داد. در صورتی که فرمول کامل ORS در دسترس نباشد، باید به جای آن از همان محلول تهیه شده در خانه استفاده شود اما برای درمان کم آبی بدن به اندازه‌ی کافی مؤثر نیست.

اثرات کمبود آب بدن چقدر طول خواهد کشید؟

اگر کمبود آب بدن درمان نشود، می‌تواند باعث مرگ شود. اگر درمان به موقع صورت بگیرد، بهبودی از این عارضه معمولاً کامل خواهد بود.

ORT چیست؟ 

ORT به معنای دادن مایعات به صورت خوراکی برای جلوگیری از / یا جبران کم آبی بدن که نتیجه اسهال است ، انجام می‌شود. به محض شروع اسهال، باید این درمان را با استفاده از داروهای خانگی برای جلوگیری از کم آبی بدن آغاز کرد. اگر به بیماران بزرگ‌سالان یا کودکان نوشیدنی اضافی داده نشده است، یا اگر علی‌رغم این کار، بدن دچار کمبود آب شده باشد، باید به آن‌ها یک محلول نوشیدنی خاصی داد که با نمک‌های هیدراتاسیون خوراکی (ORS) تهیه می شود. فرمول او آر اسی- -ORS که توصیه شده شامل موارد زیر می‌باشد:

• 3.5 گرم کلرید سدیم
• 2.9 گرم تری سدیم سیترات دی هیدرات (یا 2.5 گرم بی کربنات سدیم)
• 1.5 گرم کلرید پتاسیم
• 20 گرم گلوکز (بی آب)

مواد فوق را باید در یک لیتر آب تمیز حل کرد. پزشکان به تازگی تغییری را در فرمول کامل این محلول توصیه کرده‌اند و 2.5 گرم از بی‌کربنات سدیم را با 2.9 گرم از تری سدیم سیترات دی هیدرات جایگزین می کنند. این فرمولاسیون جدید به ماندگاری طولانی‌تر بسته‌های او آر اس کمک می‌کند و حداقل در اصلاح اسیدوز و کاهش حجم مدفوع مؤثر است. بسته‌های حاوی بی‌کربنات سدیم هنوز مطمئن و مؤثر هستند.

ORT چگونه عمل می‌کند؟ 

اسهال حاد معمولاً فقط چند روز طول می‌کشد. ORT یا “درمان خوراکی” سبب بند آمدن اسهال نمی‌شود، بلکه مایعات از دست رفته و نمک‌های ضروری بدن را جایگزین می‌کند و از این طریق موجب جلوگیری یا معالجه دهیدراسیون (کم ای بدن) و کاهش خطر آن می‌شود. گلوکز موجود در محلول ORS ، روده را قادر می‌سازد که مایعات و نمک‌ها را با کارایی بیشتری جذب کند. درمان ORT به تنهایی یک درمان مؤثر برای 90 تا 95٪ از بیماران مبتلا به اسهال حاد آبکی است، صرف نظر از علت اسهال، این درمان باعث می‌شود تزریق وریدی و سرم، جز در موارد بسیار شدیدتر، موردنیاز نباشد.

نحوه‌ی استفاده از یک بسته ORS چگونه است؟

بسته‌های پودر(نمک) مایع درمانی خوراکی در همه جا قابل دسترس هستند. برای استفاده از یکی از این بسته‌ها، محتویات آن را با 1 لیتر آب آشامیدنی مخلوط کنید. اگر آب آشامیدنی در دسترس نیست یا اگر مطمئن نیستید که آب قابل آشامیدنی باشد، حداقل 10 دقیقه آن آب را بجوشانید.

چگونه می توان محلول ORS را در خانه تهیه کرد؟ 

اگر بسته‌های ORS در دسترس نیست، با استفاده از یکی از دستورالعمل‌های زیر، می‌توانید محلول مایع درمانی خوراکی را خودتان تهیه کنید. این دستورالعمل‌ها بسته به مواد تشکیل دهنده و در دسترس بودن ظرف می‌باشند:

دستور تهیه یک لیتر محلول ORS با استفاده از شکر، نمک و آب:

• آب تمیز – 1 لیتر – 5 فنجان (هر فنجان حدود 200 میلی‌لیتر است.)
• شکر – شش قاشق چای‌خوری
• نمک – نصف یک قاشق چای‌خوری
• مخلوط را هم بزنید تا شکر حل شود.

این محلول خانگی در بیشتر موارد مناسب و کافی است. اگر اسهال شدید باشد، از داروخانه یک بسته پودر مخصوص محلول او آر اس را تهیه کنید. دستورالعمل‌های موجود در بسته بندی را با دقت مطالعه و دنبال کنید. محلول ORS را جرعه جرعه بخورید (یا این محلول را به کودکی که دچار کم آبی شده است و در حالت بیداری بدهید)، آن را هر 5 دقیقه یکبار بنوشید تا وقتی که ادرار طبیعی شود. (طبیعی است که چهار یا پنج بار در روز ادرار کنید). بزرگ‌سالان و کودکان بزرگ‌تر باید حداقل 3 لیتر محلول ORS را در طول روز مصرف کنند تا زمانی که حالشان خوب شود. اگر استفراغ می‌کنید، سعی کنید همچنان به نوشیدن ORS ادامه دهید. بدن شما برخی از مایعات و نمک‌های مورد نیاز شما را، حتی اگر استفراغ کنید، حفظ می‌کند. به یاد داشته باشید که محلول را به آرامی و جرعه جرعه مصرف کنید. سرد بودن محلول ORS ممکن است به نوشیدن بهتر آن کمک کند. اگر اسهال دارید، به نوشیدن ORS ادامه دهید. مایعات باعث افزایش اسهال نمی شوند. شخصی که علائم کم آبی شدید دارد، باید به اورژانس یا درمانگاه مراجعه کند تا مایعات داخل وریدی (مایعاتی که مستقیماً از طریق سرم به داخل رگ‌ها داده می‌شود) را دریافت کند. در صورت توانایی نوشیدن، باید به او ORS نیز بنوشانند. در حین یا بعد از درمان کم آبی، هر علتی که باعث بروز اسهال، استفراغ یا سایر علائم شده است نیز باید درمان شود.

آیا می‌توان محلول او آر اس را با آب کثیف درست کرد؟ 

فواید درمان جایگزینی مایعات در زمان اسهال، از خطرات استفاده از آب آلوده برای تهیه محلول مایع درمانی خوراکی بیشتر است. در شرایطی که جوشاندن آب دشوار است، به مادران توصیه می‌شود از تمیزترین آب ممکن استفاده کنند.

آیا می‌توان محلول ORS را ذخیره کرد؟ 

به طور کلی یک محلول او آر اس تهیه شده باید به دلیل خطر آلودگی باکتریولوژیک، بیش از 24 ساعت نگه داشته نشود. بسته‌های ORS باید به دقت نگهداری شوند و در دمای بالاتر از 30 درجه سانتی‌گراد یا در محیط‌هایی با رطوبت زیاد نگهداری نشوند. در جایی که مواد تشکیل دهنده ORS به صورت عمده نگه داری می‌شوند، گلوکز/ ساکارز باید جدا از بقیه‌ی مواد خشک دور نگه داشته شود. فرمول جدید سیتراتی ORS ، ماندگاری بیشتری دارد.

آیا می‌توان از محلول ORS برای هرکسی استفاده کرد؟

ORS بی‌خطر است و می‌توان آن را برای معالجه افراد مبتلا به اسهال استفاده کرد، بدون آنکه قبل از دادن این محلول، تشخیص دقیقی انجام شود. بزرگ‌سالان به همان اندازه کودکان به درمان احیای آب بدن احتیاج دارند، اگرچه کودکان همیشه باید سریعاً تحت درمان قرار بگیرند زیرا سریع‌تر دچار کم‌آبی می‌شوند.

در صورت استفراغ کودک چه کار باید کرد؟

استفراغ معمولاً مانع موفقیت درمان نمی‌شود. مادران باید بدانند که در صورت داشتن استفراغ، باید دادن محلول ORS را به کودک ادامه دهند، که این کار به زمان و صبر نیاز خواهد داشت. باید محلول را جرعه‌جرعه و آهسته به کودک داد. استفاده از مایع درمانی خوراکی با محلول او آر اس، حالت تهوع و استفراغ را کاهش داده و با جبران اسیدوز و پتاسیم از دست رفته اشتها را به بیمار باز میگرداند.

آیا غذا دادن به کودک بیمار باید هم‌زمان با ORT ادامه یابد؟ 

تغذیه، به‌ویژه شیردهی، پس از جبران کم‌آبی بدن باید ادامه یابد. حتی اگر اسهال ادامه یابد یا کودک دچار استفراغ شود، بعضی از مواد مغذی جذب بدن او می‌شوند. نباید از دادن غذای مناسب به بیمار خودداری شود زیرا ممکن است کودک دچار سوءتغذیه شود. به محض گذراندن دوره‌ی اسهال، باید بیش از حد معمول به کودک غذا داده شود تا مواد مغذی از دست رفته در زمان اسهال، جبران شود. در این خصوص، تغذیه با شیر مادر مفید است زیرا شیر مادر به راحتی قابل هضم است. این ماده همچنین حاوی مواد محافظت کننده‌ای است که به رفع عفونت ناشی از اسهال کمک می‌کند.

چه نوع غذاهایی در هنگام اسهال مفید هستند؟ 

غذاهای پر انرژی مانند چربی‌ها، ماست و غلات در هنگام اسهال کاملاً جذب می‌شوند. وعده‌های غذایی كوچك و مكرر از غذاهاي محلي پرانرژی كه براي كودك آشنا هستند، بايد داد شود. برای افزایش محتوای انرژی، می‌توان کمی روغن نباتی به غذاهایی مانند گندم یا برنج اضافه کرد.

• غذاهای سرشار از پتاسیم برای احیای ذخایر اصلی و ضروری بدن که در هنگام اسهال تخلیه می‌شوند، مهم هستند. این غذاها شامل عدس، موز، انبه، آناناس، شیر نارگیل و مرکبات می‌باشد.
• در هنگام اسهال باید از مصرف برخی غذاها اجتناب شود، به عنوان مثال غذاهای حاوی فیبر زیاد مانند میوه‌ها و سبزیجات پر آب، غلات سبوس‌دار و غذاهای پر ادویه.

ادامه‌ی غذا دادن به فرد مبتلا به اسهال بسیار مهم است. به او غذاهای نرم و با هضم آسان ، آش کشک، موز و غیره بدهید. همچنین باید مقدار فراوانی از مایعات دیگری مانند آب نارگیل، چای کمرنگ و غیره بدهید. اگر کودک از شیر مادر تغذیه می‌شود، به شیر دادن خود ادامه دهید. بعد از قطع اسهال، روزانه یک وعده غذایی اضافی به کودک بدهید تا به بدن کمک کند تا نیروی دوباره بگیرد.

آیا استفاده از داروها و همچنین ORT لازم است؟ 

در بیشتر موارد، خیر. اسهال به خودی خود در طی یک یا دو روز تمام می‌شود. در صورت وجود خون یا مخاط در مدفوع، هرگونه تب یا استفراغ، باید سریعاً به پزشک مراجعه کنید. سر از خود هیچ دارویی مصرف نکنید و باید توصیه پزشک را پیروی کنید. در صورت بدتر شدن وضعیت کودک یا در صورت وجود علائم کم‌آبی بدن باید به پزشک مراجعه کنید. از دارو نباید استفاده شود مگر در موارد شدید. حتی در این صورت این داروها باید با احتیاط تجویز شوند، ترجیحاً بعد از شناسایی ارگانیسمی که سبب بروز اسهال شده است. كودكان كوچك مبتلا به دیسترس و تب نیاز به آنتی بیوتیك دارند. برای مشاوره و درمان برای این نوع بیمار حتماً به پزشک مراجعه کنید. معمولاً ORT خود برای مایع رسانی و احیای آب بدن کودک کافی است. درمان غیرضروری با آنتی‌بیوتیک تعادل طبیعی باکتریولوژیکی روده را برهم می‌زند. ثابت شده است که بسیاری از داروهای ضد اسهال برای نوزادان بسیار کوچک ناکارآمد یا بسیار شدید است.

برای جلوگیری از کم آبی بدن چه کاری می‌توان انجام داد؟ 

نکته مهم این است که همچنان به جایگزین کردن و جبران مایعات و نمک‌های بدن ادامه دهید. در هنگام بروز اولین نشانه اسهال، باید ORS را به بیمار بدهید. شما باید این نوشیدنی را بعد از هر حرکت روده (اسهال کردن) بنوشید با به فرد بیمار دهید. اگر مبتلا به اسهال یا استفراغ هستید یا مایعات زیادی نمی‌نوشید، خود را مجبور کنید قبل از کم شدن آب بدن، مصرف این محلول را شروع کنید. اگر فکر می‌کنید کودک یا فرد بزرگ‌سالی دچار کم آبی بدن شده است، این موارد را دنبال کنید

این دستورالعمل‌ها را در صورت امکان انجام دهید:

• به او مایعات بیشتر از حد معمول بدهید.
• به یاد داشته باشید که یک فرد کم آب، اشتهای کمتری دارد.
• او را تشویق به خوردن و نوشیدن مقادیر کمی غذا و مایعات پنج تا هفت بار در روز کنید.
• مراقب علائم کمبود شدید آب بدن باشید و در اسرع وقت از پزشک کمک بگیرید.

چگونه می‌توانم خود را از کمبود آب بدن محافظت کنم؟

• علائم کم آبی بدن را بدانید.

اگر می‌دانید بدن شما به سرعت در حال از دست دادن مقادیر آب است، سعی کنید مایعات بیشتری بنوشید.

• دستورالعمل تهیه‌ی محلول ORS را بدانید.
• اگر در کشور یا منطقه‌ای مسافرت کرده‌اید که آب کافی و مناسب برای نوشیدن نداشته باشد، یک لیتر آب جوشانده شده و چند بسته ORS یا مواد تشکیل دهنده آن را برای خود تهیه کنید.